床旁血液濾過

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1、第一節(jié)基本概念?一、學(xué)習(xí)目標(biāo)?1.了解血液濾過的定義?2.熟悉血液濾過的種類?3.熟悉血液濾過的并發(fā)癥?二、血液濾過：是血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排除體內(nèi)廢物和過多水分的目的。?三、血液濾過種類：?1.連續(xù)動靜脈血液濾過（CAVH）：是指將動脈血液引入一小型高效能、低阻力的濾過器，依靠人體自身動靜脈壓力差作為循環(huán)動力，清除體內(nèi)潴留水分及部分代謝產(chǎn)物，并將已經(jīng)凈化的血液經(jīng)靜脈輸回體內(nèi)。其工作原理為超濾，是通過濾器膜兩側(cè)壓力差來清除水

2、分和部分溶質(zhì)的。?2.?連續(xù)動靜脈血液濾過透析（CAVHD）：是由于CAVH對小分子尿毒物質(zhì)的清除較差，清除氮質(zhì)不多，故發(fā)展而來。CAVHD是在CAVH的基礎(chǔ)上實(shí)施的超濾和透析，是通過濾器膜兩側(cè)的壓力差及濃度梯度達(dá)到清除水分和溶質(zhì)的目的，從而可以清除過多的水分，保證足夠熱卡補(bǔ)液，又能清除一定的氮質(zhì)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3.?連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）：是在CAVH原理的基礎(chǔ)上借助單針雙腔管建立單靜脈通道，外加血泵驅(qū)動血液維持一定的血流量，建立的一種持續(xù)性血液濾過療法。其簡化了CAVH的技術(shù)，明顯減少了血管通路上的并發(fā)癥。

3、CVVH使用血泵可使血流量達(dá)到100~150ml/min，平均超濾可達(dá)到11ml/min左右，尿素氮的清除率可達(dá)20~30mmol/L。?4.?連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過透析（CVVHD）：原理基本與CAV血液透析相同，但血管通路的建立則與CVVH一樣，其可避免動靜脈短路引起的血液分流，它不僅可以更完善的清除患者體內(nèi)過多的水分和尿素，而且可以使血管通路的并發(fā)癥減低到最少。?四、血濾的基本原理：溶質(zhì)的傳遞方式基本上有兩大類形式，即彌散和對流，血液濾過主要是模擬正常腎小球的濾過功能，即主要是通過對流的方式來清除水與溶質(zhì)的。這與血液透析的溶

4、質(zhì)傳遞方式不同，血液透析主要是通過彌散作用來清除溶質(zhì)的。由于血液濾過濾器的通透性較高，不同分子量物質(zhì)的清除率基本相似。而血液透析的清除率與分子量的大小成反比，與膜的篩系數(shù)無明顯關(guān)系。血液濾過對中分子物質(zhì)的清除優(yōu)于血液透析。而血液透析對于小分子的清除較好。五、?血液濾過的并發(fā)癥?1.?血容量性心功能不全，急性肺水腫。?2.?嚴(yán)重酸堿及電解質(zhì)紊亂：代謝性堿中毒、代謝性酸中毒、高鈉或低鈉血癥、高鉀血癥?3.?中毒，尤其是多種藥物的復(fù)合中毒?4.?急、慢性腎功能衰竭有以下情況時：低血壓或血液透析時循環(huán)不穩(wěn)定、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、需要實(shí)施全靜

5、脈營養(yǎng)、伴有多器官功能衰竭?5.尿毒癥性心包炎、皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變等。病變與中分子毒素有關(guān)，可采用血液濾過清除中分子毒素。?6.?肝性腦病、肝腎綜合癥?7.?感染性休克?8.?急性呼吸窘迫綜合癥?9.?多器官功能衰竭?六、血液濾過的并發(fā)癥?1.?導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥?（1）?穿刺部位出血、血腫?（2）?穿刺引起氣胸、血?dú)庑氐龋?）導(dǎo)管相關(guān)感染（4）導(dǎo)管異位?2.血液濾過器及管道相關(guān)的并發(fā)癥?（1）?濾器內(nèi)漏血，與濾器中空纖維中壓力過高有關(guān)?（2）濾器和管道內(nèi)血栓堵塞，與血濾管路扭曲、導(dǎo)管貼壁或未應(yīng)用肝素抗凝有關(guān)（3）泵管破裂，與泵

6、管是用時間過長有關(guān)?3.?與抗凝相關(guān)的并發(fā)癥?（1）肝素用量過大引起全身多個部位出血（2）濾器內(nèi)凝血（3）血小板降低?4.全身并發(fā)癥?（1）超濾液過多，置換液補(bǔ)充不足，導(dǎo)致血容量不足和低血壓?（2）補(bǔ)液不當(dāng)引起酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂?（3）長期血液濾過的患者還應(yīng)注意激素丟失引起內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂??第二節(jié)血液濾過的臨床實(shí)施及護(hù)理要點(diǎn)?一、學(xué)習(xí)目標(biāo)?1.熟悉前稀釋法和后稀釋法的優(yōu)缺點(diǎn)?2.掌握床旁血液濾過的護(hù)理要點(diǎn)?二、血液濾過的臨床實(shí)施?1.建立血管通路：（1）CVVH血管通路的建立：標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管是動脈孔（在后）與靜脈孔（在前）間相距2

7、~3cm；常用穿刺部位：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈；血液濾過一般血流量為50~150ml/min。（2）?CAVH血管通路的建立：股動脈-靜脈通路，依靠動-靜脈壓差，血壓正常時血流量可達(dá)90~120ml/min，原則上CAVH的血流量應(yīng)保持在20~90ml/min的范圍內(nèi)。?2.?血泵應(yīng)用：CVVH時，需要應(yīng)用血泵作為血液流動的動力?3.?血液過濾器：目前多采用空心纖維型，常用的有聚酰胺膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜和聚砜膜等，過濾膜的濾過性能接近腎小球基底膜。過濾膜的一般要求：?（1）具有較好的生物相容性，無毒；?（2）截流分子量明確

8、，中小分子量物質(zhì)能順利通過，而蛋白等大分子量的物質(zhì)不能通過；?（3）具有高通透性，高濾過率及高壓性的物理性（4）?血濾器內(nèi)容積較小，一般血濾器的內(nèi)容積為40~60ml。?4.?置換液：血液濾過液中溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，當(dāng)超濾率為10~20ml/