尿路感染的診治進(jìn)展

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1、尿路感染的診治進(jìn)展張虹山東省立醫(yī)院腎內(nèi)科尿路感染的定義大量致病微生物在尿中生長繁殖而引起的尿路炎癥。特征：病原微生物：細(xì)菌、結(jié)核桿菌、真菌真滴蟲、支原體、病毒等。炎性細(xì)胞不典型表現(xiàn)：尿液無菌無癥狀幾個重要概念-1上尿路感染：腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎復(fù)雜性尿路感染：有尿路梗阻，尿路不暢，畸形，結(jié)石，膀胱輸尿管返流等復(fù)雜因素。非復(fù)雜性尿感：無尿路功能上或解剖上的異常。幾個重要概念-2有癥狀的尿感：發(fā)熱、尿急、尿頻、尿痛。無癥狀性細(xì)菌尿：癥狀輕微，甚至WBC也不高，但培養(yǎng)2次可得到一致的細(xì)菌，且細(xì)菌量足

2、夠大。復(fù)發(fā)尿感：停藥1月內(nèi)，同一致病菌再次感染。治療失敗。重新感染：治愈后，第二次又獲得另一菌株感染。尿路防御功能差。病因和發(fā)病機制-1致病菌：常見菌：乳酸桿菌、α-溶血性鏈球菌和厭氧菌多為污染所致。常見致病菌：最常見是腸道革蘭陰性桿菌，大腸桿菌最常見，占尿感的70%以上。其它依次是變形桿菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌、葡萄球菌。其共同特性“易于在尿液中生長繁殖”。尿路感染的致病菌常為一種，極少二種以上混合感染，厭氧菌感染罕見，偶見于復(fù)雜性尿感經(jīng)驗判斷大腸埃希桿菌：90%的

3、院外感染、50%的院內(nèi)感染。變形桿菌、克雷伯桿菌、糞鏈球菌、葡萄球菌：50%的院內(nèi)感染。腐生葡萄球菌：10%青年女性性交中獲得尿感β鏈球菌：新生兒的感染金色葡萄球菌：血源性感染、長期留置導(dǎo)尿管、糖尿病患者長期應(yīng)用抗生素。綠膿桿菌：尿路器械檢查后變形桿菌、克雷伯桿菌：尿路結(jié)石。病因和發(fā)病機制-1感染途徑：上行感染：尿道口細(xì)菌尿道膀胱輸尿管腎臟。以大腸桿菌最常見。血行感染：細(xì)菌從體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟及其他尿路引起感染。多為金葡菌敗血癥。淋巴途徑感染：當(dāng)盆腔器官炎癥、闌尾炎、結(jié)腸炎時，細(xì)菌可通過淋巴管進(jìn)

4、入腎臟。直接感染：外傷或腎臟器官發(fā)生炎癥時病因和發(fā)病機制-2機體抗病能力：尿路通暢時1、尿液沖洗作用。2、前列腺液殺菌作用。3、尿道粘膜分泌物IgA、IgG、有機酸及通過吞噬細(xì)胞的作用來殺菌。4、尿液不利于細(xì)菌生長：尿液酸堿度、滲透壓、高濃度尿素及有機酸等。病因和發(fā)病機制-3易感因素：尿路梗阻：結(jié)石、腫瘤、狹窄、畸形或神經(jīng)性，尿流不暢，為最主要因素。尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常：腎發(fā)育不良、膀胱輸尿管返流。器械使用和妊娠：機體抵抗力降低：長期慢性病、使用免疫抑制劑等。尿道內(nèi)及尿道口周圍炎癥病灶遺傳因素：尿路粘膜局部防

5、御能力缺陷。病因和發(fā)病機制-4細(xì)菌的致病力特殊的血清型：如大腸桿菌O、K、H對尿路上皮的吸附能力：具有特殊的菌毛，如P菌毛。能產(chǎn)生溶血素等毒素，以及對人類血清的殺菌能力有抵抗性。流行病學(xué)育齡已婚女性最多見未婚女性2%已婚女性5%孕婦7%青年男性極少（<50歲）老年女性、男性10%近年發(fā)病率升高青年人性病耐藥菌株增加病理解剖急性膀胱炎：粘膜及粘膜下組織、充血、水腫和白細(xì)胞浸潤，并可出現(xiàn)粘膜潰瘍。急性腎盂腎炎：可為單側(cè)或雙側(cè)，腎間質(zhì)及腎盂粘膜的急性化膿性炎癥。腎小球正常。臨床表現(xiàn)膀胱炎占尿路感染的60%尿路局部

6、表現(xiàn)，無全身感染癥狀。常有白細(xì)胞尿，30%有血尿。大腸桿菌占75%，葡萄球菌占15%急性腎盂腎炎全身感染性癥狀尿路刺激癥狀腰痛、肋脊角壓痛、腎區(qū)叩痛。白細(xì)胞尿或膿細(xì)胞尿、尿白細(xì)胞管型血WBC升高，血培養(yǎng)可陽性一般無高血壓、氮質(zhì)血癥，可有一過性小管功能減退。試驗性治療，短療程抗生素效差或復(fù)發(fā)者。致病菌為少見病菌（變形、綠膿）和復(fù)雜性尿感應(yīng)多考慮腎盂腎炎的可能無癥狀細(xì)菌尿隱匿性尿感，有菌尿而無尿感癥狀老年人、孕婦、慢性病人易發(fā)生慢性腎盂腎炎腎盂腎炎病程>半年，多次發(fā)作或遷延不愈，伴下列情況之一者可診斷：1）IV

7、P可見腎盂腎盞變形、縮窄。2）腎外形凹凸不平，兩腎大小不一。3）腎小管功能持續(xù)性損害實驗室及其他檢查-1（一）尿常規(guī)：尿沉渣白細(xì)胞≥5個/HP。（二）尿細(xì)菌學(xué)檢查：1、尿培養(yǎng)臨床意義：（1）細(xì)菌尿：≥105/ml（2）可疑陽性：104~105/ml（3）污染：＜104/ml2、2次中段尿培養(yǎng)均為105/ml，且為同一菌種，雖無感染癥狀，亦診為尿感。實驗室及其他檢查-23、尿涂片鏡檢細(xì)菌：未經(jīng)沉淀中段尿—滴，油鏡找細(xì)菌，平均每個視野≥1個細(xì)菌，即為有意義的細(xì)菌尿。4、細(xì)菌等檢查的假陽性和假陰性：假陽性見于：①

8、中段尿收集不合標(biāo)準(zhǔn)，白帶污染。②室溫放置超過1小時。③技術(shù)錯誤。假陰性見于：①7天內(nèi)用過抗菌素。②尿液在膀胱內(nèi)停留時間不足6小時。③尿標(biāo)本內(nèi)混有消毒藥。實驗室及其他檢查-3（三）其它實驗檢查：急性腎盂炎血WBC升高，中性粒細(xì)胞增多。（四）影像學(xué)檢查：1、B超：可確定有無梗阻、結(jié)石。2、IVP：適應(yīng)癥：復(fù)發(fā)的尿感。復(fù)雜性尿感。疑為腎盂腎炎。感染持續(xù)存在。小兒反復(fù)尿感，男性首次尿感亦應(yīng)作IVP。診斷：有真性細(xì)菌尿者均