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1、等級醫(yī)院評審（一）準備醫(yī)院的評審工作首先應(yīng)該了解新一輪評審標準的特點，其次要制訂相應(yīng)的評審實施計劃，接下是準備評審資料，最后要制訂相應(yīng)的迎評策略。一、新一輪評審標準的特點首先要看框架、要通讀、悟理念、抓重點、學方法、先知后行、持續(xù)改進，前一輪評審的重點是質(zhì)量控制，新一輪醫(yī)院評審重點關(guān)注質(zhì)量改進。新一輪的評審標準關(guān)注點集中在醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平、科室質(zhì)量管理的作用、質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)的應(yīng)用、持續(xù)質(zhì)量改進。新一輪的評審標準突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容，例如：堅持公益性、建立服務(wù)體系、加強運行管理、加強內(nèi)部管理、基本用藥、應(yīng)急管理、對口支援、規(guī)范化培訓等；突出依
2、法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療，例如：機構(gòu)、人員、技術(shù)、裝備準入管理、各專業(yè)相關(guān)診療規(guī)范；體現(xiàn)PDCA持續(xù)改進、螺旋式上升的管理要求，凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進，凡事都應(yīng)有責任部門、責任人、部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作，安全質(zhì)量管理重在從體制、機制、系統(tǒng)面上查找問題；突出質(zhì)量管理、患者安全，質(zhì)量管理的章節(jié)占2/3以上，患者安全獨立成章，鼓勵不良事件無責報告；體現(xiàn)以病人為中心、尊重患者權(quán)益的理念，例如各種知情同意、投訴管理、患者參與醫(yī)療安全等。新一輪評審方法多樣化，有追蹤檢查法、逐項檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明察暗訪等。新一輪的評審也帶給我們新的理念，例如
3、“以病人為中心”“運用管理工具、持續(xù)改進”“全面質(zhì)量管理”“醫(yī)患共同體”“數(shù)字化醫(yī)院”“科室間、上下環(huán)節(jié)間，互為服務(wù)對象，共同維護，關(guān)注滿意度”等。等級醫(yī)院評審（二）??二、制訂評審實施計劃評審實施計劃分為五個階段，分別是組織動員和學習分工階段、自查梳理和持續(xù)整改階段、自評整改和提交申請階段、迎評前準備階段、現(xiàn)場評審階段。（一）組織動員，學習分工階段1、院長主導組織動員，成立評審專責單位??領(lǐng)導的重視是評審成功的關(guān)鍵，一般院長會與內(nèi)部取得實施評審的共識后提出評審報備。同時為了有效推動評審工作，院長擔任迎評領(lǐng)導小組的第一責任人，指定執(zhí)行負責人（副院長），并成立評審辦公室，提出評
4、審實施計劃，明確全院評審工作指揮體系與成員，負責醫(yī)院評審工作的整體推進、疑難問題的協(xié)調(diào)、組織督導等。??評審組織確認后，院長召開全院評審動員大會，陳述評審對醫(yī)院的重要性，表達評審達標通過的決心，激勵全院人員參與榮譽感，知曉評審對醫(yī)院質(zhì)量管理的重要，并逐級簽訂責任狀。2、學習參訪，明確條款分工??印發(fā)評審標準細則到各科室，各科室組織參與評審人員，進行解讀條文，深入研習，掌握要點。為了加深評審工作的到位，院方可組織人員考察已通過評審的醫(yī)院，觀摩學習經(jīng)驗，也可請相關(guān)專家現(xiàn)場指導。藉由請進來、走出去的培訓方式，領(lǐng)悟評審工作諸多的要點與注意事項。??評審標準細則分章節(jié)條款設(shè)置，條文分工
5、時，可以采取章有章頭、節(jié)有節(jié)頭、條有條頭的方式來分工，例如，院領(lǐng)導級別的根據(jù)所負責領(lǐng)域負責相應(yīng)的章、節(jié)，條由科主任負責，款由科主任的得力助手負責。這樣逐級分解，款頭向條頭負責、條頭向節(jié)頭負責、節(jié)頭向章頭負責。由于評審條款是綜合性評量，往往關(guān)系到多個科室，換句話說，一個科室也較難可以獨立完成的。因此，條文分工需要明確每項條款的負責科室（主辦方）和協(xié)同科室（協(xié)辦方），其中條文負責的科室主任為第一責任人，全權(quán)負責所涉及條款的準備工作；協(xié)同科室負責提供條款需要的支撐材料。（二）自查梳理，持續(xù)整改階段1、各科室按照評審標準的要求逐條對照檢查，確定預期目標；對不達標的評量項目，認真查找原
6、因，及時改進完善；對科室通過努力仍不能改進和完善的項目，轉(zhuǎn)報職能科室解決，仍解決不了的提報評審辦公室解決。2、做好各類培訓、學習、考試、抓好知曉率，增強應(yīng)急能力。3、制訂文件管理規(guī)范，統(tǒng)一文件命名、書寫格式等，尤其是評審標準中對各科室必查的記錄本，一定要統(tǒng)一模板。例如：科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本、醫(yī)院感染管理記錄本、死亡病例記錄本、出院病人隨訪登記本、科務(wù)會記錄本、非計劃再次手術(shù)記錄本等。（三）自評整改，提交申請階段1、評審辦公室制訂自評計劃，按照行政、醫(yī)技、臨床、護理四大領(lǐng)域選擇院內(nèi)內(nèi)審員，組織院內(nèi)自評。首先是針對條款自評，然后是針對領(lǐng)域自評，最后是針對普遍問題、薄弱
7、環(huán)節(jié)進行重點突破。院內(nèi)自評后，可請院外專家進行現(xiàn)場指導，借助第三雙眼睛，查出之前沒有發(fā)現(xiàn)的問題，并進行整改。2、建立“院級-職能科室-業(yè)務(wù)科室”自評分組分責督導，進行全面查核現(xiàn)場、記錄與制度的一致與符合標準要求，并達到預期的評量目標。督導組與科室質(zhì)控小組活動相結(jié)合：分析問題、制訂改進措施、方法實施、效果評價、持續(xù)改進。3、評審辦公室收集、整理、審閱所有的自評資料，并依照評審申請的規(guī)定，整理評審的提交材料，經(jīng)內(nèi)部審查后，向衛(wèi)生行政部門遞交評審申請。（四）迎評前準備階段1、準備評審支撐材料2、確定評審時間、
