國家免疫規(guī)劃接種證明

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1、附件2：國家免疫規(guī)劃疫苗預防接種查驗證明書一、基本情況：兒童姓名：性別：出生日期：年月日住址：鎮(zhèn)（街）村家長聯(lián)系電話：二、經查驗預防接種證，按照國家免疫規(guī)劃工作要求其完成接種的疫苗、還需要補種的疫苗情況如下：疫苗名稱劑次已經接種及日期是需補種（√）預約日期疫苗名稱劑次已經接種及日期是需補種（√）預約日期乙肝疫苗（HepB）1　A群流腦疫苗（MenA）1　2　2　3　A+C群流腦疫苗（MenAC）1　卡介苗（BCG）　2　脊灰疫苗(OPV)1　乙腦疫苗（JEV）1　2　2　3　3　4　4　百白破疫苗(DTP)1　甲肝疫苗(HepA)1　2　2　3　　4　　白破疫苗（DT）　　含麻疹類疫苗（

2、MCV）*1　　　　　　　　2　　　　　　　　3　　　　　　　　*含麻疹類疫苗需在橫線上填寫接種疫苗具體類型：MR：麻風疫苗，MM：麻腮疫苗，MMR：麻腮風疫苗，MV：麻疹疫苗。結論（請選擇劃√）1、未完成全程接種，需補種疫苗2、“完成全程接種”（蓋章）查驗單位：預防接種門診（蓋章）查驗日期：年月日22