機(jī)械通氣基礎(chǔ)與基本臨床應(yīng)用

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1、機(jī)械通氣基礎(chǔ)與臨床同步間歇指令通氣----SIMV40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV)強(qiáng)制呼吸+自主呼吸機(jī)械呼吸:容量控制方式(VCV)或壓力控制方式(PCV)自主呼吸:可加壓力支持(PSV)同步間歇指令性通氣—SIMV需調(diào)節(jié)參數(shù)：RateVTflowPausePressSupportOxygenPEEPTriggerFlowPatternflowac

2、celeration%ExpiratorySensitivity①有利于呼吸肌的鍛煉，避免呼吸肌萎縮；②與CV比較可降低氣道壓；③SIMV時(shí)自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，增加病人的舒適感，減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用；④可提供不同水平的通氣輔助功，利于脫機(jī)過程；⑤有自主呼吸調(diào)節(jié)，可較好地維持酸堿平衡；⑥改善V/Q比。⑦可設(shè)定PC-SIMVSIMV的優(yōu)點(diǎn)是：①指令通氣以外的自主呼吸也是通過呼吸機(jī)來進(jìn)行，需額外克服按需閥開放和呼吸機(jī)管道回路而作功，可能加重呼吸肌疲勞,不過這可通過加用壓力支持（PS）來克服（一般認(rèn)為5cmH2O的PS可克

3、服額外作功）；②呼吸突然減慢或停止時(shí)有發(fā)生通氣不足的可能，故應(yīng)設(shè)通氣量報(bào)警下限。SIMV的缺點(diǎn)是：持續(xù)氣道正壓----CPAPCPAP的特點(diǎn)（1）自主呼吸，整個(gè)呼吸周期均保持氣道正壓。（2）吸氣時(shí)，正壓氣流大于吸氣氣流，病人感覺舒服，呼氣期氣道內(nèi)正壓則起到PEEP的作用（3）適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常，自主呼吸較穩(wěn)定的病人。（4）可通過面罩無創(chuàng)通氣或插管有創(chuàng)通氣來實(shí)施，CPAP壓力一般在0-15cmH2O調(diào)節(jié)，插管病人可從2-5cmH2O開始，未插管者可從2-10cmH2O開始。未插管病人使用此方式時(shí)應(yīng)防止胃擴(kuò)張、惡

4、心、嘔吐、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。①阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）及中樞性睡眠呼吸暫停；②支氣管哮喘：其機(jī)械性擴(kuò)張作用為主要機(jī)制；③COPD所致的呼吸衰竭：COPD病人往往存在內(nèi)源性PEEP（auto-peep,peepi）和氣體陷閉（airtrapping），加用75％PEEPi的CPAP可減少COPD病人的呼吸功耗，同時(shí)有利于萎陷的肺泡復(fù)張，改善通氣／血流比值，增加肺順應(yīng)性和功能殘氣量（FRC）④作為撤機(jī)技術(shù)：CPAP可作為有創(chuàng)通氣的撤機(jī)技術(shù)，一般認(rèn)為當(dāng)CPAP減至3-5cmH2O以下，患者仍可耐受，即

5、可脫機(jī)。⑤防治術(shù)后肺不張：有報(bào)導(dǎo)經(jīng)面罩無創(chuàng)性CPAP可有效防治術(shù)后肺不張。CPAP適用于：自主呼吸壓力支持(PSV):PressureSupport壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線1.由病人觸發(fā)呼吸:壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)2.吸氣壓力固定根據(jù)病人情況設(shè)定3.呼氣靈敏度(PB840&760可調(diào))：流速為峰值流速的25%時(shí)由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣吸氣流速:遞減波病人決定呼吸頻率、峰流速吸氣時(shí)間和潮氣量壓力上升時(shí)間40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V

6、.04812s2610UNFREEZE使吸氣流速的上升符合病人的需求范圍1-100%(默認(rèn)值50%)當(dāng)病人流速降到峰值流速百分比時(shí)，壓力支持通氣被終止“呼氣靈敏度”定義了在終止呼吸機(jī)送氣時(shí)預(yù)計(jì)達(dá)到的吸氣流量峰值百分比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610PSTerminationCriteria呼氣靈敏度Esens呼氣靈敏度Esens若泄漏超過機(jī)設(shè)的Esens，呼吸機(jī)無法判斷病人已停止吸氣而繼續(xù)送氣，將導(dǎo)致呼吸機(jī)對(duì)抗病人的呼

7、氣作功，使呼吸機(jī)與病人的呼吸不同步如果吸入氣量被過早終止，這會(huì)減少潮氣量，或在呼吸機(jī)停止送氣后患者仍存在自主吸氣時(shí)，增加了吸氣肌肉負(fù)荷40%(Set)25%(Set)35%(LeakRate)Flow患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)后呼吸機(jī)開始送氣并使氣道壓迅速上升到預(yù)設(shè)置，并維持這一水平，當(dāng)自主呼吸流速降到峰流速的25％（可調(diào)）時(shí)，送氣停止，患者開始呼氣。VT的多少取決于PSV壓力的高低和自主呼吸的強(qiáng)度，通常調(diào)節(jié)PS使潮氣量達(dá)6-10ml/kgRR15-25次／分，能有效的克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少病人呼吸做功，自覺舒服

8、，有利呼吸肌疲勞的恢復(fù)壓力支持通氣（PSV）PSV可作為撤機(jī)技術(shù)，或長(zhǎng)期通氣模式?？膳c其它呼吸模式同時(shí)應(yīng)用，如SIMV+PSV。可進(jìn)行無創(chuàng)通氣。一般認(rèn)為當(dāng)PS為5cmH2O時(shí)，所提供的通氣支持僅夠用于克服呼吸機(jī)回流阻力與吸氣活瓣開放所需要的額外作功，有作者認(rèn)為COPD患者的PS8-10cm方可克服上述額外作功。合理的PSV可最大限度地減少病人自主呼吸作功。病