從指南到實(shí)踐高血壓合理用藥

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1、從指南到實(shí)踐--高血壓合理用藥幾個(gè)最新要點(diǎn)討論中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院頊志敏XuZhimin1、高血壓治療四大目標(biāo)長期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡—循證醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量血壓目標(biāo)所有患者<140/90<140/90DM/腎病<130/80(DM)<130/80冠心?。?30/80mmHg(2007年歐洲高血壓指南)*老年SBP難于140可適當(dāng)靈活些(尤低危者)，老年收縮壓可降至150mmHg以下2、治療策略（中國）幾周內(nèi)漸降血壓至目標(biāo),更長/更短期間？推薦長效劑，持續(xù)24小時(shí)、T

2、/P>50%，Qd，提高順從、平穩(wěn)降壓據(jù)血壓水平、RF、TOD、ACC,選單或多藥聯(lián)合制定個(gè)性化方案：2級以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配合非藥物療法3、藥物治療戰(zhàn)略理念3-1用藥模式：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s3-2常用五類藥物及其配方：RAS拮抗劑：ACEI(普利)ARB(沙坦)鈣拮抗劑：CCB(地平等)利尿劑(噻嗪等)Beta阻滯劑：BB(洛爾等)ESC/ESH指南推薦聯(lián)合ESC/ESH2003ESC/ESH2007實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益

3、。實(shí)線代表推薦的組合3-32007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合:①噻嗪類利尿劑與ACEI，②噻嗪類利尿劑與ARB，③鈣拮抗劑與ACEI，④鈣拮抗劑與ARB，⑤鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，⑥β-受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。主要降壓藥物選用的臨床參考（中國2005）禁忌證類別適應(yīng)證強(qiáng)制性可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀β受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠II-III度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞

4、性肺病周圍血管病，糖耐量減低，運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化快速型心律失常，充血性心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米,地爾硫卓）心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過速II-III度房室阻滯，充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄α受體阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭3-3降壓藥的聯(lián)

5、合應(yīng)用（中國2005）:?利尿劑和ACEI或ARB?鈣拮抗劑（二氫吡啶）和β受體阻滯劑?鈣拮抗劑和ACEI或ARB?鈣拮抗劑和利尿劑。?利尿劑和β受體阻滯劑?α受體阻滯劑和β受體阻滯劑必要時(shí)也可用其他組合（中樞作用藥，及ACEI與ARB聯(lián)用）合用藥有二種方式：按需劑量配比固定配比復(fù)方4、特殊人群用藥4-1強(qiáng)適應(yīng)證（2003JNC7）利尿BBACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心衰????O?MI后O??OO??CAD高危???O?ODM?????O慢性腎病OO??OO預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)?O?OOO4-22007歐洲高血壓指南:長效鈣通道阻滯劑：沒有強(qiáng)制禁忌證。推薦用于

6、:腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。4-22007歐洲高血壓指南:ACEI：ACEI優(yōu)先適應(yīng)證共10項(xiàng)：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動(dòng)和代謝綜合征等4-32007歐洲高血壓指南大幅擴(kuò)大ARB適用范圍強(qiáng)調(diào)5項(xiàng)有關(guān)ARB類降壓藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：①LIFE研究：在降壓相似情況下，ARB氯沙坦組心血管事件較阿替洛爾組顯著減少13%，卒中事件減少25%。②SCOPE研究：在老年高血壓患者中，ARB坎地沙坦的降壓效果略優(yōu)于

7、安慰劑加常規(guī)治療，并顯著降低非致死性卒中發(fā)生率28%。③MOSES研究：高血壓合并腦血管病史患者分別接受ARB依普沙坦或尼群地平治療。依普沙坦組心血管事件發(fā)生率較低，且卒中再發(fā)率顯著低于尼群地平組。④JIKEIHEART研究：高血壓合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用ARB纈沙坦，患者血壓從139/81mmHg降至131/77mmHg，且卒中發(fā)生率較非ARB常規(guī)治療組顯著降低40%。⑤VALUE研究：高血壓高?；颊唠S機(jī)接受纈沙坦或氨氯地平治療。纈沙坦組心衰發(fā)生率較低。匯總分析表明，ARB類降壓藥可減少心衰事件，尤其對于糖尿病患者，但

8、觀察數(shù)據(jù)仍較少。4-42007年歐洲高