電子胎心監(jiān)護-陳必良

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1、Electronicfetalheartratemonitoringhttp://gynobs.fmmu.edu.cn電子胎心監(jiān)護胎心監(jiān)護已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過20年的臨床觀察帶給我們許多值得探討的問題支持者：認(rèn)為它可降低新生兒病率和死亡率反對者：認(rèn)為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率指導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士合理使用胎心監(jiān)護必須回顧胎心監(jiān)護的歷史必須理解它的臨床價值本講目的胎心監(jiān)護歷史胎心率生理學(xué)胎心監(jiān)護儀裝置胎心率曲線本講內(nèi)容一四三二胎心監(jiān)護歷史一現(xiàn)代產(chǎn)科有文獻(xiàn)記載，1821年開始胎心音聽診1822年LejumeauJA、deKergaradecV.首創(chuàng)聽筒

2、聽FHR判斷：存活、死亡、胎位、多胎1833年Depaul描述胎兒心動過緩生理學(xué)，它可導(dǎo)致宮內(nèi)窘迫及死亡19世紀(jì)中期：不斷提出母體發(fā)熱與胎心過速有關(guān)宮縮過強對FHR有影響胎動時FHR上升胎心聽診法：19世紀(jì)末期：“心動過緩”定義作了很好描述<120bpmor>160bpm作為產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征1893年VonWinkel發(fā)表論文提出胎兒宮內(nèi)窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)至20世紀(jì)中期，甚至今天1917年DavidHills發(fā)明頭部聽診器聽FHR（芝加哥）1933年WilliamKennedy（英、產(chǎn)科醫(yī)生）首次提出胎兒窘迫名詞，認(rèn)為晚期減速與胎兒預(yù)后差有關(guān)

3、，同時正確提出胎頭受壓與心動過緩有關(guān)。VonWinkel’s胎兒宮內(nèi)窘迫（criteriaoffetaldistress）標(biāo)準(zhǔn)（1893）心動過速Tachycardia(FHR>160bpm）心動過緩Bradycardia(FHR<120bpm）胎心不規(guī)律IrregularityofFHR羊水糞染Passageofmeconiuminvertexpresentation胎動明顯改變GrossalterationoffetalmovementDatafromFreemanRK,GariteJJ.Fetalheartratemonitorin

4、g.2nded.Philadelphia:Williams&Wilkins;19911906年Cremer首先生產(chǎn)了胎兒心電圖（ECG）記錄儀：利用母體腹部探頭獲得胎兒ECG，直至1960S中期1950S末和1960S早期：世界范圍內(nèi)許多研究者發(fā)明了直接將電極放置于胎兒頭皮（開大的宮口）記錄胎兒ECG1969年：FHRM制造成功1971-1972年：舉行國際FHRM研討會，統(tǒng)一術(shù)語、標(biāo)準(zhǔn)電子胎心監(jiān)護臨床醫(yī)生最希望FHRM能解決2個問題：作為一種篩選試驗：發(fā)現(xiàn)重度窒息的胎兒能早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，使產(chǎn)科醫(yī)生及時處理（很快，F(xiàn)HRM得到廣泛使

5、用）結(jié)果如何？（隨機試驗-FHRM、間歇性聽診）最早試驗1976年：新生兒結(jié)局兩者無差異但FHRM者剖宮產(chǎn)率明顯增加（出現(xiàn)失望和不信任）1980S末期：Dublin經(jīng)過周密設(shè)計、精確統(tǒng)計分析進行了試驗，表明不一致（不信任感：減少）1995年：Thackeretal為FHRM支持者帶來一絲希望分娩期FHRM較聽診法發(fā)生癲癇的相對危險性（RR）為0.5觀察18000例——FHRM組為0.8%聽診組為1.1%盡管持續(xù)FHRM并未降低新生兒死亡率臨床醫(yī)生仍繼續(xù)使用？許多產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為他（她）們進行的FHRM是靈驗的。不相信別人隨機試驗的結(jié)果實際上，

6、所有職業(yè)產(chǎn)科機構(gòu)相信胎監(jiān)是必需的二胎心率生理學(xué)足月胎兒平均胎心基線率140bpm健康胎兒在140bpm上下20bpm波動早期妊娠：可能比140bpm高妊娠20W：155bpm妊娠30W：144bpm妊娠中期后，隨副交感神經(jīng)成熟，胎心逐漸下降胎心率：1最快起搏點：右心房心室控制心率較低完成或部分傳導(dǎo)組滯，心率可在正常以下典型（完全傳導(dǎo)阻滯時，胎心可在50-60bpm）胎心變異性：每搏及較長時間（1分鐘內(nèi)）的改變是由于大腦皮層和腦干部心血管調(diào)節(jié)樞相互影響的結(jié)果。采用多卜勤或ECG記錄曲線來判別胎心率短期的改變，稱為變異性。——臨床上判斷預(yù)后有

7、重要性。（最主要）心臟調(diào)節(jié)神經(jīng)：起源延髓（相當(dāng)于呼吸中樞）交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素釋放心率上升、收縮力增加、輸出量增加副交感神經(jīng)（主要為迷走）興奮乙酰膽堿釋放胎心率下降直接或間接影響FHR和胎血循環(huán)：中樞神經(jīng)、激素、血容量。（主要激素：腎上腺素、去甲、前列腺素、促甲狀腺素釋放激素、血管緊張肽原酶、加壓素等No和腺苷能影響胎兒血循環(huán)2神經(jīng)系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)作用（部分調(diào)節(jié)胎心率）化學(xué)感受器（O2、CO2）（位于頸動脈、主動脈體部及頸動脈竇）：成人：血循環(huán)中，O2下降反射性FHR上升搏出量上升胎兒：對心動過緩出現(xiàn)的缺O(jiān)2有良好的反應(yīng)（胎兒心血管系統(tǒng)對

8、缺O(jiān)2反應(yīng)開始是迅速的，由神經(jīng)和激素機制參與）壓力感受器（位于主動脈弓、頸動脈竇）：是一種很小的張力受體，對血壓改變敏感血壓上升壓力感受器刺激迷走神經(jīng)傳入支進入腦干迷走神經(jīng)傳出支心臟心率下降3