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1、如何提高呼吸道感染的病原學診斷呼吸道感染（RTI）呼吸道感染（RTI）是一種常見病、多發(fā)病、高居門、急診就診患者人數(shù)的首位。據(jù)統(tǒng)計，我國每年有近5億人感染呼吸系統(tǒng)疾病，7歲以下兒童平均每人每年患急性RTI3~4次。RTI是抗菌藥物使用頻率最高、用量最多的疾病?？咕幬锍霈F(xiàn)使感染性疾病病死率下降。人類平均壽命延長。然而，由于濫用抗生素，導致菌群失調，耐藥菌株逐年增多，如：MRSA、ESBL、SSBL、VRSA、VRE等超級細菌。耐藥菌感染成為除癌癥、心腦血管疾病和AIDS外威脅人類健康的第四大醫(yī)學問題?？咕幬锏牟缓侠硎褂檬且粋€世界范圍的現(xiàn)象，抗菌藥物總產量的一半用于動
2、物，在人類使用的另一半中，近50%用于呼吸道感染。什么是呼吸道感染呼吸道感染包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管及肺部的感染性炎癥。呼吸道以環(huán)狀軟骨為界，分為上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、咽、喉，其感染稱上呼吸道感染。下呼吸道包括氣管、主支氣管、葉、段支氣管直至肺泡，其感染稱下呼吸道感染。上呼吸道感染主要病原體：細菌和病毒下呼吸道感染病原體包括：細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體等微生物及較少見的原蟲、吸蟲、絳蟲等寄生蟲。合理的診斷常見下呼吸道感染有：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）呼吸機相關肺炎（VAP）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）等
3、。對于這些疾病，合理用藥延緩耐藥發(fā)展的前提條件是對病原菌的正確診斷。對于重癥肺部感染，只有找到病原菌，才能選擇正確的抗菌藥物，合理用藥，避免耐藥的發(fā)生。目前臨床對病原學診斷的重要性認識不足，常常滿足于經驗性治療，經常見到病因模糊的診斷如“慢性肺炎”；“不明原因肺炎或肺部感染”的診斷屢見不鮮。臨床與微生物檢驗脫節(jié)；臨床醫(yī)生不相信細菌室的報告，對合格標本的取材認識不足；微生物室不關心患者情況，回報時間晚，陽性率低；檢驗設備、科研投入不足。這些均限制了病原學診斷的發(fā)展。初診患者的主要癥狀是咳嗽、咳痰、高熱、胸痛，可伴有呼吸異常、咯血診斷肺炎的典型癥狀體檢發(fā)現(xiàn)：*熱病容，少數(shù)
4、病人有呼吸急迫和紫紺。*患側呼吸度減弱，語顫可增強或減弱，叩診有濁音，聽診可有支氣管呼吸音或濕羅音，少數(shù)病人可有胸膜摩擦音或呼吸音減弱。胸部X線檢查：炎性浸潤陰影也可出現(xiàn)肺葉實變、空洞形成、胸腔積液。病原學檢查：*痰或胸水涂片檢查，培養(yǎng)致病菌及抗生素敏感試驗，連做2、3次。*免疫熒光，酶聯(lián)免疫吸附試驗，對流免疫電泳等方法檢測血清病原菌的抗原或抗體。*聚合酶鏈反應檢測病原體。血液檢查：細菌感染者的白細胞計數(shù)及中性粒細胞一般均升高，可有核左移。其他輔助檢查：必要時進行血氣分析，肝、腎功能、血清電解質等相關檢查。誘發(fā)因素上呼吸道病毒感染突然受寒、饑餓、疲勞、醉酒等，消弱全身
5、抵抗力。某些慢性疾病患者，如免疫缺陷。糖尿病，腎功能衰竭。危險因素1.COPD/支擴/陳舊肺結核/肺間質纖維化等基礎肺疾病2.糖尿病3.慢性心、腎功能不全4.慢性肝疾患5.誤吸或易致誤吸因素6.脾切除術后7.慢性酗酒或營養(yǎng)不良，吸煙8.精神狀態(tài)改變9.近一年內因社區(qū)獲得性肺炎住院史呼吸道感染診斷治療原則合理使用抗生素在用藥前，盡早采集標本進行細菌鑒定及藥敏試驗，明確病原學診斷，以便針對性使用敏感的抗菌藥物。在細菌病原學未分離出來前，先采取經驗性治療。病人的分組和經驗治療1Ⅰ組門診病人，60歲以下，無危險因素，輕-中癥肺炎常見病原菌肺炎鏈球菌，肺炎衣原體，肺炎支原體，流
6、感嗜血桿菌適用抗生素大環(huán)內酯類、青霉素、多西環(huán)素、第一代頭孢、喹諾酮類復方新諾明Ⅱ組門診病人，60歲以上或有危險因素，輕-中癥肺炎常見病原菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌適用抗生素第二代頭孢、β-內酰胺類/酶抑制劑氟喹諾酮類尚可加用大環(huán)內酯類Ⅲ組住普通病區(qū)的住院病人常見病原菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、混合菌（包括厭氧菌）、肺炎衣原體、銅綠假單胞菌適用抗生素第二代頭孢、頭孢噻肟/頭孢曲松/頭孢吡肟β-內酰胺類/酶抑制劑氟喹諾酮類上述藥物可加用大環(huán)內酯類Ⅳ組住ICU的病人常見病原菌肺炎鏈球菌、需
7、氧革蘭氏陰性桿菌、軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌適用抗生素頭孢噻肟/頭孢曲松/抗假單胞菌β-內酰胺類/酶抑制劑碳青霉烯類氟喹諾酮類+氨基糖苷類尚可加用大環(huán)內酯類病原特異性治療 參考09年CLSI抗菌藥物敏感性試驗標準1肺炎鏈球菌首選青霉素和阿莫西林次選β-內酰胺類/酶抑制劑喹諾酮類其他大環(huán)內酯類四環(huán)素類厭氧菌腸桿菌屬包括變形桿菌克雷伯菌屬大腸埃希菌金黃色葡萄球菌軍團菌屬首選青霉素/β-內酰胺酶抑制劑甲硝唑、克林霉素首選第三代頭孢菌素可加用氨基糖苷類耐甲氧西林菌株：首選-萬古霉素對甲氧西林敏感菌株：首選-耐酶合成青霉素，如氯唑西林萘夫西
