醫(yī)聯(lián)體與基層醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診單

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2、□其他：轉(zhuǎn)診原因：□病情好轉(zhuǎn)□其它原因：下轉(zhuǎn)時(shí)情況：□痊愈□好轉(zhuǎn)□其它（科室業(yè)務(wù)章）轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽名___________科室負(fù)責(zé)人簽字：年月日轉(zhuǎn)診目的：病情摘要：轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)：中煤礦建總醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診單（下轉(zhuǎn)單存根）編號(hào)：患者姓名：性別年齡健康檔案號(hào)轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)：聯(lián)系電話：患者費(fèi)別：□城鎮(zhèn)職工□城鎮(zhèn)居民□新農(nóng)合□自費(fèi)□其他：轉(zhuǎn)診原因：下轉(zhuǎn)時(shí)病情：□好轉(zhuǎn)□其它：轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽名：___________年月日---------------------------------------------------------

3、-------------------中煤礦建總醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診單（下轉(zhuǎn)單）編號(hào)：患者姓名：性別年齡健康檔案號(hào)轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)：聯(lián)系電話：患者費(fèi)別：□城鎮(zhèn)職工□城鎮(zhèn)居民□新農(nóng)合□自費(fèi)□其他：轉(zhuǎn)診原因：□病情好轉(zhuǎn)□其它原因：下轉(zhuǎn)時(shí)情況：□痊愈□好轉(zhuǎn)□其它（科室業(yè)務(wù)章）轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽名___________科室負(fù)責(zé)人簽字：年月日轉(zhuǎn)診目的：病情摘要：轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)：中煤礦建總醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診單（上轉(zhuǎn)單存根）編號(hào)：患者姓名：性別年齡健康檔案號(hào)上轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：中煤礦建總醫(yī)院聯(lián)系電話：120或3326955患者費(fèi)別：□城鎮(zhèn)職工□城鎮(zhèn)居民□新

4、農(nóng)合□自費(fèi)□其他：轉(zhuǎn)診原因______________________________________轉(zhuǎn)回日期病情轉(zhuǎn)歸：痊愈好轉(zhuǎn)死亡―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――中煤礦建總醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診單（上轉(zhuǎn)單）編號(hào)：患者姓名：性別年齡健康檔案號(hào)患者費(fèi)別：□城鎮(zhèn)職工□城鎮(zhèn)居民□新農(nóng)合□自費(fèi)□其他：上轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：中煤礦建總醫(yī)院聯(lián)系電話：120或3326955轉(zhuǎn)診原因：□需進(jìn)一步診治□疑難□危重□其它：擬轉(zhuǎn)往診治科室：是否指定接診醫(yī)師：上級(jí)醫(yī)師電話：轉(zhuǎn)診時(shí)病情摘要：轉(zhuǎn)診時(shí)需注意事項(xiàng)

5、或要求：轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)診醫(yī)師聯(lián)系電話：轉(zhuǎn)診醫(yī)院負(fù)責(zé)人或上級(jí)醫(yī)師簽字：蓋科室業(yè)務(wù)章年月日