有機(jī)磷中毒后反跳Microsoft Word Document

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1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的“反跳”現(xiàn)象一、定義：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）患者經(jīng)綜合搶救癥狀明顯緩解的恢復(fù)期，部分患者病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀而且加重，甚至死亡的現(xiàn)象稱急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳。因其病變突然，前驅(qū)表現(xiàn)不明顯，容易疏忽，一旦出現(xiàn)，治療難度加大，死亡率高。二、反跳發(fā)生的原因及其規(guī)律1、原因（1）與有機(jī)磷農(nóng)藥本身毒性和服入劑量及方式有關(guān)。通過(guò)觀察顯示，樂(lè)果、氧樂(lè)果、甲拌磷農(nóng)藥中毒反跳發(fā)生率高。口服中毒比皮膚接觸中毒發(fā)生反跳率高。（2）、與清除毒物不徹底有關(guān)。如洗胃不徹底，胃腸道內(nèi)殘留農(nóng)藥

2、繼續(xù)被吸收；洗胃后未經(jīng)口服硫酸鎂進(jìn)行導(dǎo)瀉，使進(jìn)入腸道的有機(jī)磷吸收中毒引起反跳；皮膚清洗不徹底或未更換污染衣物而繼續(xù)吸收中毒。（3）、與阿托品減量過(guò)快或停藥過(guò)早有關(guān)。另外診斷阿托品化時(shí)還應(yīng)除外“假性阿托品化”。（4）、與復(fù)能劑使用過(guò)遲有關(guān)。若膽堿酯酶老化后再給過(guò)量復(fù)能劑，反而使膽堿酯酶被抑制，并可與磷?；卸久富蛴袡C(jī)磷農(nóng)藥形成有毒或毒性更強(qiáng)的磷酰肟。（5）已被吸收的毒物在肝臟內(nèi)進(jìn)行氧化，毒性劇增，引起再次中毒。（6）、與中毒時(shí)間長(zhǎng)且中毒嚴(yán)重有關(guān)。（7）、與應(yīng)用某些不適當(dāng)?shù)乃幬镉嘘P(guān)。如短時(shí)間內(nèi)輸入大量葡萄糖液體，

3、使血中可致活性膽堿酯酶被稀釋而血中阿托品濃度也暫時(shí)降低，另外合成乙酰膽堿的乙酰輔酶A主要來(lái)源于葡萄糖分解的中間產(chǎn)物丙酮酸在線粒體中的氧化脫羥，所以輸入葡萄糖液體后體內(nèi)乙酰膽堿的合成可能增加引起反跳。（8）、與進(jìn)食過(guò)早有關(guān)。進(jìn)食過(guò)早，毒物又可經(jīng)膽道排入腸道，引起毒物再吸收。（9）、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致心肌炎、心肌擴(kuò)大、心律失常、在某些誘因下突然出現(xiàn)心臟停搏。2、反跳發(fā)生的規(guī)律1、毒性較低的中毒患者最易反跳，其發(fā)生時(shí)間多在經(jīng)搶救病情穩(wěn)定8小時(shí)后，劇毒的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者出現(xiàn)反跳現(xiàn)象時(shí)間較早。2、經(jīng)口服中毒的患者發(fā)生

4、反跳現(xiàn)象多，而經(jīng)皮膚接觸吸收中毒的患者發(fā)生反跳現(xiàn)象較少。3、毒性愈高的有機(jī)磷農(nóng)藥，發(fā)生反跳的可能性愈小，而毒性較低的有機(jī)磷農(nóng)藥發(fā)生反跳的可能性則越大。三、觀察反跳發(fā)生的先兆經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，幾乎所有發(fā)生“反跳”的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，都有反跳先兆癥狀。如神志清楚的患者出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安；患者散大的瞳孔縮??；胸悶憋氣、腹痛、惡心嘔吐、唾液明顯增多、出汗、心率減慢等。五、護(hù)理措施1、徹底清除毒物口服中毒者要迅速?gòu)氐紫次?，洗胃時(shí)宜選用粗胃管，洗胃液根據(jù)毒物的種類選擇，一般采用溫清水，視病情輕重間隔4~6小時(shí)重復(fù)進(jìn)

5、行，每次洗胃液注入300~500ml，如果注入量過(guò)大，則含有毒物的胃內(nèi)容物易被吸收或排入腸道。皮膚接觸者，脫去污染的衣物，反復(fù)用肥皂水沖洗污染皮膚、毛發(fā)，特別注意指甲縫和皮膚皺褶處，必要時(shí)剪去頭發(fā)。清洗皮膚時(shí)禁用酒精或熱水擦洗，以免加重毒物吸收。2、嚴(yán)密觀察應(yīng)用解毒藥物后的病情變化在洗胃同時(shí)迅速建立靜脈通道，及早給予足量的阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑；并向家屬說(shuō)明可能引起的副作用，以免病人用藥后出現(xiàn)心慌，拒絕配合治療。盡早達(dá)到阿托品化是治療的關(guān)鍵。阿托品化的準(zhǔn)確判定是護(hù)士觀察病情的重點(diǎn)。大多數(shù)患者在反跳前有先兆癥狀

6、及體征。癥狀為:①精神萎糜、胸悶、肺部濕羅音;②瞳孔再度縮小;③唾液增多及皮膚濕冷;④腹痛嘔吐。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并積極配合搶救。3、準(zhǔn)確記錄出入量使用脫水劑、利尿劑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格記錄出入液量，防止電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。因頻繁嘔吐、腹瀉、大量出汗及消化液丟失，血容量下降至醛固酮分泌增多，促使腎小管排鉀增加，可致低鉀血癥。有文獻(xiàn)報(bào)道，低鉀與酰膽堿有協(xié)同作用，可導(dǎo)致反跳，如不注意防止和及時(shí)處理電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致?lián)尵仁　?、靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制滴數(shù)因毒物對(duì)心肌直接作用誘發(fā)心律失常，患者感覺(jué)心慌胸悶，如果

7、滴速過(guò)快，會(huì)加重肺水腫，同時(shí)血中阿托品濃度降低可誘發(fā)早跳。5、保持呼吸道暢通防止呼吸道分泌物及嘔吐物堵塞，隨時(shí)做好吸痰準(zhǔn)備。對(duì)突發(fā)呼吸困難者，應(yīng)立即將頭偏向一側(cè)，昏迷者可用開(kāi)口器，舌鉗固定舌部，防止舌后墜引起窒息，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)人工機(jī)械通氣。5、重視基礎(chǔ)護(hù)理應(yīng)重視皮膚、口腔、飲食等基礎(chǔ)護(hù)理，隨時(shí)備好各種搶救器械及藥品。實(shí)行四定：定位、定量、定人負(fù)責(zé)、定期檢查。一旦發(fā)生反跳先兆要立即采取果斷措施，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。