中醫(yī)診療效果評價表

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1、項痹（頸椎?。┲嗅t(yī)診療效果評價表醫(yī)院：患者姓名：性別：年齡：ID：文化程度：入院日期：證候診斷：風(fēng)寒濕痹證□血瘀氣滯證□痰濕阻絡(luò)證□肝腎不足□氣血虧虛□其他：一、診療效果評價主要癥狀中醫(yī)診療技術(shù)護理效果頸肩疼痛□1.拔罐療法□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天2.針灸□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天3.推拿□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天4.穴位貼敷□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天5、中藥□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天6.放血療法□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天7、艾灸□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天8.其他：應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天好□較好□一般□差□肢體麻木□1.拔罐療法□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)

2、用時間：天2.針灸□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天3.推拿□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天4.穴位貼敷□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天5、中藥□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天6.放血療法□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天7、艾灸□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天8.其他：應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天好□較好□一般□差□眩暈□1.拔罐療法□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天2.針灸□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天3.推拿□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天4.穴位貼敷□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天5、中藥□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天6.放血療法□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天7、艾灸□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天8.其他：應(yīng)

3、用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天好□較好□一般□差□頸肩及上肢活動受限□1.拔罐療法□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天2.針灸□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天3.推拿□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天4.穴位貼敷□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天5、中藥□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天6.放血療法□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天7、艾灸□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天8.其他：應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天好□較好□一般□差□不寐□1.拔罐療法□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天2.針灸□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天3.推拿□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天4.穴位貼敷□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天5、中藥□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時

4、間：天6.放血療法□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天7、艾灸□應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天8.其他：應(yīng)用次數(shù)：次，應(yīng)用時間：天好□較好□一般□差□其他：□（請注明）好□較好□一般□差□二、治療滿意度評價評價項目患者對治療的滿意度滿意一般不滿意中醫(yī)診療技術(shù)拔罐療法針灸中藥推拿放血療法穴位貼敷艾灸其他健康指導(dǎo)簽名上級醫(yī)師或科主任簽名：三、對本病中醫(yī)診療方案的評價：實用性強□實用性較強□實用性一般□不實用□改進(jìn)意見：四、評價人（責(zé)任醫(yī)師）姓名技術(shù)職稱科主任簽字：