資源描述：
《兒科完整病例》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、茶陵縣人民醫(yī)院病歷記錄姓名：劉燁第（）頁住院號：1100646入院記錄（一）姓名：劉燁????????????????????????民族：漢性別：男??????????????????????????籍貫：湖南茶陵年齡：14歲??????????????????????職業(yè)：學生婚姻：未婚????????????????????????住址：茶陵縣虎踞高迎張家組入院日期：2010-12-110：20????????記錄日期：2010-12-1?13：00病史陳述者：患兒家屬??????????????可靠程度：基本可靠主訴：咳嗽，咽痛，發(fā)熱5天，
2、頭頸部歪斜1天。現(xiàn)病史：患兒家屬代訴患兒于2010年11月25日因受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，伴咳少量白色粘液痰，咽痛。無胸痛，氣促及呼吸困難等不適。發(fā)熱，自測體溫最高可達38。5℃，無頭昏，頭痛，畏寒等不適。曾于家中自服感冒藥（具體藥名不詳），癥狀未見好轉(zhuǎn)。遂11月29日于當?shù)匦l(wèi)生診所（具體不詳）就診，予以肌注等相關對癥治療（具體診療計劃與用藥情況不詳）后，以上癥狀有所好轉(zhuǎn)。12月1日00：30左右其家屬發(fā)現(xiàn)患兒無明顯誘因出現(xiàn)頭頸部往左前側(cè)歪斜，50分鐘左右后頭頸部傾向右后側(cè)歪斜，同時伴頭頸部拉扯痛，無放射性痛，嘔吐，抽搐等癥狀，遂于當?shù)匦l(wèi)生院就診
3、，醫(yī)生見患兒病情急重，建議于上級醫(yī)院進一步診治。遂于今日10：00左右平車送往本院急診部，查體：T37.3°c，BP100870mmHg，R27次/分，頭頸部向右后側(cè)歪斜，擬診為“錐體外系反應”收入本科進一步治療。自起病以來，無大小便失禁，意識障礙，偏癱等癥狀。精神欠佳。既往史：患兒既往體質(zhì)尚可，無“結核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病病史，無重大外傷史、手術史及輸血史，否認藥、食物過敏史。預防接種史不詳。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽，咯血史，無呼吸困難，發(fā)紺史，無肺結核接觸史。余見現(xiàn)病史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸，胸悶，胸痛史，無浮腫，昏厥史。消化系統(tǒng)：無
4、惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，無慢性腹痛、腹瀉，無皮膚黃染。茶陵縣人民醫(yī)院病歷記錄姓名：劉燁第（）頁住院號：1100646入院記錄（二）泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛史，余見現(xiàn)病史。造血系統(tǒng)：無頭昏，乏力史，無皮下出血，鼻炄史，無肝、脾、淋巴結腫大史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無煩渴，多飲，多食，多尿史，無食欲異常史。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛，昏厥，癱瘓史，無抽搐，痙攣史。余見現(xiàn)病史。精神系統(tǒng)：無幻覺，定向力障礙，情緒異常史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關節(jié)腫脹史，無肌肉萎縮，肢體麻木史，無骨折，脫臼史。余見現(xiàn)病史。個人史：出生茶陵，現(xiàn)為初二學生，未曾到外地久居，否認血吸蟲疫水
5、和毒物接觸史，無特殊不良嗜好?；橛罚何椿槲从?。家族史：父母均體健。家族中特殊遺傳史及類似的疾病史。???????????????????????????????????體格檢查??T37.3°c?P80次/分???R27次/分?BP100/70mmhg一般情況：神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性痛苦病容，強迫體位，查體欠配合。皮膚黏膜：全身皮膚濕冷，無黃染，未見皮疹及出血點。無肝掌及蜘蛛痣。淋巴結：頦下，頜下，頸部，鎖骨上，腋窩，腹股溝淋巴結無腫大。頭部及器官頭顱：無畸形，頭發(fā)濃密，分布均勻。眼：無倒睫，無脫眉，眼瞼輕度浮腫，瞼結膜無充血，鞏膜無
6、黃染，眼球無突出，運動自如，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳：聽力正常，外耳道無分泌物，耳廓，乳突無壓痛。鼻：通暢，鼻中隔無偏曲，鼻竇區(qū)無壓痛，無流涕，出血。口腔：唇色紅潤無發(fā)紺，無齲齒，義齒，缺齒，牙齦無紅腫，舌苔薄白，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部：角弓反張，頭頸部右后側(cè)歪斜，未見明顯頸項強直，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。茶陵縣人民醫(yī)院病歷記錄姓名：劉燁第（）頁住院號：1100646入院記錄（二）胸部：胸廓無畸形，乳房兩側(cè)對稱，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整。肺臟視診：呼吸運動兩側(cè)對等。觸診：兩側(cè)呼吸動度均等，語顫無增強，無胸膜摩擦感。叩
7、診：呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間，左側(cè)肩胛線第十肋間，移動度3cm。聽診：兩肺呼吸音清晰，無病理性呼吸音，未聞及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm。搏動范圍直徑約1cm。觸診：心尖搏動位置同上。心尖部無震顫，摩擦感，抬舉樣搏動。叩診：心界不大。心臟相對濁音界如下：右側(cè)（cm）??肋間????左側(cè)（cm）2.5?????????I??????32.5?????????II??????43???????????IV??????7????????????V???????8鎖骨中線距前
8、正中線9cm。聽診：心率80次/分，心律齊，第一心音無增強，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音和心包摩擦音。橈動脈：搏動有力，節(jié)律整
