問診及溝通技巧

《問診及溝通技巧》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、2016年10月2日榮華醫(yī)院學(xué)習(xí)講義我國二級(jí)以下醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面廣量大，或者多集中在門診，而門診分科不細(xì)，病種繁多。這就要求我們門診醫(yī)生不但要掌握各種疾病的理論知識(shí)，還要積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，和病人溝通的技巧、誤診防范、病歷記錄要點(diǎn)，時(shí)刻提醒自己，警鐘長鳴，時(shí)刻清醒的認(rèn)識(shí)到醫(yī)生面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)與履行的義務(wù)。問診一．問診是醫(yī)生通過對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而做出臨床判斷的一種診法。問診是病史采集的主要手段，是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。《問診的學(xué)習(xí)要求》一．熟悉問診的重要性二．掌握問診的內(nèi)容即住院病歷和書寫，特別是主訴及現(xiàn)病史三．掌握問診的方法及技巧四．

2、了解重點(diǎn)及特殊情況的問診一．問診的重要性1是病史采集的重要手段，是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。2是解決病人診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)來源。3有利于早期診斷疾病。4為隨后對(duì)病人的體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了重要的基本資料。5有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系，讓病人建立信任感。6可以達(dá)到教育患者的目的。7有時(shí)可有治療作用8是一種法律文書。二．問診內(nèi)容、一般項(xiàng)目包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、職業(yè)、通訊地址、電話號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院日期時(shí)間、記錄日期時(shí)間、病史陳述者、病史可靠程度等。年齡應(yīng)記錄真實(shí)年齡，不可以“成人”或者“兒童”代替，病史陳述非本人者應(yīng)該注明與患

3、者的關(guān)系。主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般不超過20字為宜。現(xiàn)病史1指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。2內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。3記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能得原因或誘因。4盡可能的了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷，中毒，感染等）和誘因（如氣候，環(huán)境，情緒，飲食）如：胸痛發(fā)生在快走或者騎車過程中，休息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大；如：高

4、血壓病人飲酒情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛，嘔吐，昏迷。肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，則腦出血的肯能行較大。5主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按照發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。6伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系，同時(shí)記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。舉例：急性上腹痛+惡心、嘔吐=急性胃炎急性上腹痛+嘔吐、腹瀉=急性胃腸炎；急性上腹痛+嘔血=急性上消化道出血急性上腹痛+惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸和休克=急性膽道感染或急性胰腺炎7發(fā)病以來癥狀經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及結(jié)果。8發(fā)

5、病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病以后的精神狀況、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。既往史：記錄順序按先后記錄。系統(tǒng)回顧：最后搜集一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。八大系統(tǒng)：1呼吸系統(tǒng)2消化系統(tǒng)3消化系統(tǒng)4泌尿系統(tǒng)5造血系統(tǒng)6內(nèi)分泌系統(tǒng)7神經(jīng)系統(tǒng)8肌肉骨骼系統(tǒng)個(gè)人史-婚育史—月經(jīng)史-家族史（詳細(xì)詢問）問診的方法與技巧問診的方法技巧與獲取病史資料的數(shù)量和質(zhì)量密切相關(guān)，這涉及到語言交流技能、資料收集、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、儀表禮儀，以及提供咨詢和教育病人等多個(gè)方面。在不同的臨床情景，也要根據(jù)情況采用相應(yīng)的方法和某些技巧。1問診開始時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)

6、創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安心情，使問診順利進(jìn)行。注意保護(hù)病人隱私。從禮節(jié)性交談開始（自我介紹）注意語言技巧。問診時(shí)要態(tài)度誠懇，耐心。2盡量可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為的情況和感受。3追溯首發(fā)癥狀開始的確切時(shí)間，直至目前的演變過程。4在問診的兩個(gè)話題時(shí)間使用過渡語言，避免病人感到困惑。5根據(jù)不同情況采用不同類型的提問。剛開始與病人交談時(shí)，應(yīng)先提一些一般性的簡單易答的問題，如先問：“你哪里不舒服？、有這種癥狀多長時(shí)間了”染后逐步進(jìn)行深入詢問，如病人主訴腹痛，應(yīng)問：“您腹是什么時(shí)候開始的？是腹部哪個(gè)部位疼痛？多在什么情況下發(fā)生的？還有其他不適嗎？吃了什么東西，從而判斷與

7、飲食有無關(guān)系.”等6提問時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，避免雜亂無章的重復(fù)提問。7避免醫(yī)學(xué)術(shù)語，語言通俗易懂。8注意儀表、禮節(jié)和友善的舉止。9恰當(dāng)運(yùn)用一些評(píng)價(jià)、贊許與鼓勵(lì)的語言。10對(duì)病人的問題，不能不懂裝懂，不能隨便應(yīng)答、不能隨便解釋、不能簡單說“不知道”11問診結(jié)束時(shí)應(yīng)感謝病人的合作。醫(yī)療糾紛案例：1近期，巢湖市的一位農(nóng)民將安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院告上法庭，因?yàn)樵撛簩?duì)病情的漏診，可能導(dǎo)致他少活三五年。當(dāng)時(shí)沈師傅去安醫(yī)大巢湖醫(yī)院看病，被診斷為肺結(jié)核，過了一年多，沈師傅再次檢查，