內(nèi)鏡檢查同意書及腸鏡預(yù)約單

《內(nèi)鏡檢查同意書及腸鏡預(yù)約單》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、延長縣人民醫(yī)院內(nèi)鏡檢查治療同意書患者姓名：性別：年齡：科室：床號：住院號：代理人（監(jiān)護人）姓名：與患者關(guān)系：初步診斷：擬檢查項目：□胃鏡檢查□腸鏡檢查檢查/治療目的：□明確診斷□輔助治療□治愈疾病□消除潛在隱患□其他檢查/治療說明：根據(jù)病情需要，由您的經(jīng)治醫(yī)師申請，來本科室實行內(nèi)鏡檢查。醫(yī)務(wù)人將嚴格按照醫(yī)護常規(guī)進行操作。檢查過程中，醫(yī)師視檢查情況可能摘取組織送病理學(xué)檢查或采取止血等相應(yīng)的診療措施時將不再另行告知。該檢查經(jīng)多年臨床實踐及廣泛應(yīng)用，已證實它具有很高的安全性，但鑒于患者個體特異性、病情差異、年齡及其他無法預(yù)見的因素，本檢查可能會發(fā)生并發(fā)癥、組織損傷、操作或治療失敗等難以預(yù)防和處理的意

2、外情況。檢查/治療風(fēng)險及可能的并發(fā)癥：1.胃、結(jié)腸穿孔、出血、感染2.腸系膜漿膜撕裂3.脾破裂4.不能完成全結(jié)腸檢查5.心腦肺血管意外6.藥物過敏7.腹脹腹痛8.各種感染9.活檢未能取到腫瘤組織而需二次活檢10.其他難以預(yù)料的情況實施無痛內(nèi)鏡時除上述風(fēng)險和并發(fā)癥外還可能發(fā)生：1.呼吸抑制2.支氣管痙攣3.返流誤吸4.心跳驟停5.短暫性遺忘等盡管上述并發(fā)癥及其他難以預(yù)料的情況發(fā)生率很低，但因目前的醫(yī)療技術(shù)水平不能做到絕對避免。一旦發(fā)生并發(fā)癥和意外情況，我們將竭盡全力進行救治?；挤竭x擇意見：＿＿＿＿＿＿（請患者或代理人填寫是否同意）醫(yī)生已詳細告知我病情及內(nèi)鏡檢查的方法、目的、成功的可能性及可能存在

3、的風(fēng)險和并發(fā)癥，對于上述情況本人表示理解，經(jīng)慎重考慮決定愿意行□胃鏡□腸鏡□無痛胃鏡□無痛腸鏡檢查或治療，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的后果。上述談話記錄如與事實無誤，請患者或其代理人閱后簽署具體意見并簽名。本談話記錄經(jīng)雙方簽字后生效?；颊撸ɑ虼砣恕⒈O(jiān)護人）簽名：年月日經(jīng)治醫(yī)師簽名：操作醫(yī)師簽名：年月日注：住院患者此知情同意書隨病歷歸檔，門診、急診和體檢病人由內(nèi)鏡室保存。延長縣人民醫(yī)院腸鏡預(yù)約單姓名：性別：年齡：檢查日期及時間：年月日（星期）□上、□下午點檢查地點：門診三樓內(nèi)鏡室檢查須知：月日（星期）□上、□下午點以后不能進食，可飲水。月日（星期）□上、□下午點開始服藥?！蹼娊赓|(zhì)散服用法：每盒藥將（6大包

4、+6小包）全部倒入紙杯中，加溫開水至750ml刻度線充分溶解，半小時內(nèi)服完1杯，每盒藥間隔15分鐘，以此類推，將藥全部服完（共4盒）。□硫酸鎂服用法：將一包（20克）倒入紙杯中，加適量溫開水充分溶解后用溫開水送服，后大量引用溫開水或淡鹽水，間隔1小時后再服1包（20克），繼續(xù)大量引用溫開水或淡鹽水。注：1.服藥時速度宜慢，輕輕按摩腹部，并來回走動，盡量避免把藥物嘔出。2.注意觀察大便，若為清水樣便，視為腸道準備良好，停止飲水，否則請?zhí)崆芭c我們聯(lián)系，再次行腸道準備。3.腸道準備可引起脫水，即水電解紊亂，如有頭暈、乏力等不適，可口服淡鹽水1000-2000ml，無好轉(zhuǎn)后請及時聯(lián)系我們或門診就診，行

5、補液等對癥治療。4.檢查前3天內(nèi)禁食帶籽食物，如西瓜、香瓜等，前1天禁食蔬菜。消化內(nèi)鏡室咨詢電話：0911-8610182咨詢時間：周一-周五8:00-12:0014:00-1700