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1、抗凝藥和抗血小板藥藥劑科-吳汀溪抗血小板藥物抑制花生四烯酸代謝環(huán)氧酶抑制劑-ASA磷酸二酯酶抑制劑-西洛他唑，雙嘧達莫ADP受體抑制劑噻氯匹定氯吡格雷血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗劑替羅非班阿昔單抗依替巴肽抗血小板藥物分類血小板激活通道血小板凝血酶TXA2ADP纖維蛋白結合位點血小板激活纖維蛋白原前列腺素合成概述阿司匹林花生四烯酸ASA抑制環(huán)氧酶血小板內：前列腺素G2（PPG2）轉化為TXA2內皮細胞內：前列腺素G2轉化成前列環(huán)素（PGI2）血小板內沒有DNA，RNA，不能合成新的環(huán)氧酶，所以一旦ASA對血小
2、板內有效的環(huán)氧酶產生抑制，其作用在血小板整個生命周期中7-10天是不可逆的。內皮細胞能夠自身合成新的環(huán)氧酶，因此ASA對內皮細胞的作用不是永久的。TXA2PGI2相反ASA劑量相關性小劑量的阿司匹林在體內即可顯著減少TXA2水平，而對PGI2的合成無影響。大劑量的阿司匹林能抑制血管壁內PGI2合成酶的活性降低而減少PGI2的合成。PGI2是TXA2的生理對抗物，其合成減少可促進凝血和血栓的形成。阿司匹林的胃腸道反應輕微：胃腸不適重癥：潰瘍甚至出血原因：對胃黏膜直接刺激。（腸溶可避免）對前列腺素合成的抑制
3、。前列腺素對胃腸粘膜的保護增加粘膜血流供應刺激胃腸粘膜合成碳酸氫鹽促進上皮細胞再生關于阿司匹林的相關指南意見ESC：不推薦阿司匹林或氯吡格雷用于心腦血管一級預防，原因是大出血的風險增加。ACCP：1.≥50歲無癥狀心血管病患者可服用低劑量的ASA（75-100mg/d），認為不論10年心血管疾病風險大小，ASA均可以降低總死亡率。2.中高心血管事件風險者，獲益>大出血風險，對于獲益明顯超過胃腸道風險者可以使用ASA。3.糖尿病患者使用ASA的獲益與非糖尿病患者相似。ADA，AHA，ACC1.滿足以下條件
4、者使用ASA進行一級預防：糖尿病，10年心血管事件風險>10%（男>50,女>60，至少合并以下一個因素：吸煙，高血壓，血脂異常，蛋白尿，早發(fā)心血管事件家族史），使用ASA不增加出血風險（無PU或出血史，未使用其他增加出血風險的藥物）。2.不建議心血管風險較低的糖尿病患者使用ASA，獲益和潛在出血風險相當。3.心血管事件風險中等：可以考慮使用ASA年輕，至少合并其他一個危險因素老年，無其他危險因素10心血管事件風險5-10%的糖尿病患者阿司匹林服用時間？早晨VS晚上早上服藥早上6-10點，人體的血液粘稠
5、度最高，血壓，心率水平也較高，是心腦血管意外的高發(fā)時間，早上7-8點服藥合適晚上服藥人體血小板新生的時間是在晚上18-24小時，而腸溶阿司匹林在3-4小時后才能到達血藥峰值，因此主張晚上眾說紛紜新觀點？2013年AHA年會上Bonten報道了一項研究。結果：晚上服藥比早上服藥更能抑制血小板聚集力。認為:晚上服藥可以更有效的抑制血小板聚集，降低血栓栓塞性心血管事件的風險。此項研究以血小板活性為觀察指標，而非臨床終點，未能反映臨床效應。目前相關指南中并未建議將血小板聚集力的測定用于指導臨床用藥。合理性？餐前
6、VS餐后？無論早或晚上服用，有一點是可以肯定的，阿司匹林腸溶片應該空腹狀態(tài)下服用。腸溶制劑在酸性環(huán)境下中是不崩解?？崭範顟B(tài)下胃內PH1-2十二指腸內PH>7阿司匹林腸溶不崩解崩解氯吡格雷ADP受體拮抗劑ADP受體P２Y１２P２Y１P２X１G蛋白偶聯受體配體門控離子通道P2Y12受體抑制劑的發(fā)展第一代：噻氯匹定（1991年上市）第二代：噻吩吡啶類氯吡格雷（1997年上市）普拉格雷（2009年上市）第三代：環(huán)戊三唑嘧啶類CPTP替格瑞洛（2011年上市）氯吡格雷-藥代動力學特性前體藥物，自身無活性85%在腸
7、道被酶水解滅活15%在肝臟中代謝成活性產物，其主要催化作用的CYP3A4，2C19，2B6，1A2?；钚源x物與血小板P2Y12受體不可逆的結合，永久性抑制血小板。半衰期6小時?？诜?小時起效，連續(xù)5天達穩(wěn)態(tài)。肝硬化病人的血藥濃度明顯升高，但活性代謝產物濃度與健康人相似。氯吡格雷：基因組學CYP2C19慢代謝者，氯吡格雷的活化降低，活性代謝產物減少，抗血小板活性降低。中間代謝型慢代謝型快代謝型氯吡格雷與PPIs的相互作用肝臟主要代謝酶：細胞色素P450（3A4,2C19)ADPreceptor（P2RY
8、12）CYP2C19:氯吡格雷與PPI共同代謝途徑缺血事件可能發(fā)生？FDA更新關鍵信息2009年11月：不推薦任何情況下聯合服用氯吡格雷和奧美拉唑（同時或間隔12小時服用均應避免。）接受氯吡格雷治療的患者，如需要，可以選擇H2受體拮抗劑（替丁類）用于抑酸治療。避免西咪替?。?A4強抑制劑）2010年10月：與奧美拉唑相比，泮托拉唑可能是一個可選擇的替代治療方案CYP2C19泮托拉唑奧美拉唑強弱抑制3A4引起藥物的相互作用阿托伐他汀鈣辛伐他汀
