康復(fù)治療轉(zhuǎn)介單

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1、沈北新區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)治療轉(zhuǎn)介單1.物理治療部2.作業(yè)治療部3.語言治療部4.心理治療部姓名性別年齡歲病區(qū)床號(hào)住院號(hào)臨床診斷:功能評(píng)定:存在問題(治療要解決的具體問題):危險(xiǎn)因素及注意事項(xiàng)(治療過程可能引起意外的因素和潛在的不良影響):醫(yī)囑日期方法部位劑量時(shí)間(分鐘)頻次數(shù)復(fù)診日期醫(yī)生康復(fù)治療的評(píng)定和程序:治療師:次數(shù)日/月劑量治療師簽字患者及家屬簽字次數(shù)日/月劑量治療師簽字患者及家屬簽字備注116217318419520621722823924102511261227132814291530

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