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1、德江縣民族中醫(yī)院重點監(jiān)控藥物使用情況調查表肺病病科室病歷號：16031021管床醫(yī)生余永江上級醫(yī)生張沖患者入院時間3月16日出院時間3月21日抽查日期：2016年4月30日填表人：李瑛1基本情況性別男/女√年齡_62歲姓名張月梅體重48Kg(臥床平車）2診斷1、繼發(fā)性肺結核3過敏史無√有（藥品通用名：）4手術情況（無手術不予填寫）手術名稱切口類別Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手術開始時間月日時分手術結束時間月日時分術前(初次)預防用藥時機：1.?>2h?；2.切皮前0.5?-1h；3.?＜0.5h;4.術前未用術后用；5、切皮后開始用?；6.未夾臍帶后用藥；7.夾住臍帶后用藥；8.眼科
2、滴眼＜24h;9.?眼科滴眼＞24h；10.腸道準備＞?24h;11.腸道準備＜24h;術中給藥情況1.?已?追加；2.未追加5重點監(jiān)控用藥情況（注射用藥請同時寫清溶媒名稱及用量），合并有其他監(jiān)控藥物的必須填寫合并用藥。藥品通用名單次劑量給藥頻次途徑起止時間（月日時分）醫(yī)囑醫(yī)生用藥原因￡△奧美拉唑鈉40mgQd靜脈3月17日--3月23日余永江制酸￡△￡△￡△￡△6用藥前后實驗室檢查用藥前體溫：36.6℃（/）白血球：5.47(/)NEUT%:53.2(/)ALT:10AST:20BUN:5.55?Cr:44h-CRP：(/)Pct：(/)病原學檢測：做：送檢日報告
3、日標本：(檢出-菌/未檢出)未做藥敏試驗：做（/）：敏感藥物相符/不相符)未做用藥后體溫：℃（/）白血球：(/)NEUT%:(/)ALT:AST:BUN:Cr:h-CRP：(/)Pct：(/)7治療結果治愈√好轉無效其它8用藥合理性評價合理○P不合理◇P○√◇適應證○◇藥品不良反應是否報告○√◇是否符合經濟性原則，首選基藥○√◇藥物選擇○√◇單次劑量○√◇每日給藥次數(shù)○√◇溶媒○√◇用藥途徑○√◇用藥療程○◇更換藥品○◇符合分級管理○◇聯(lián)合用藥（品種多/有拮抗/無指征/增加毒性/理論上無協(xié)同/重復/其它__________）9費用（元）住院總費用：重點監(jiān)控藥品費用：
4、藥品總費用：、10醫(yī)師溝通11備注德江縣民族中醫(yī)院重點監(jiān)控藥物使用情況調查表骨傷病科室病歷號：16110232管床醫(yī)生姜釗上級醫(yī)生于兵患者入院時間11月4日出院時間11月21日抽查日期：2016年11月25日填表人：李瑛1基本情況性別男√/女年齡15歲姓名羅浪體重54Kg(臥床平車）2診斷1、左橈骨骨折3過敏史無√有（藥品通用名：）4手術情況（無手術不予填寫）手術名稱切開復位內固定術切口類別Ⅰ√/Ⅱ/Ⅲ手術開始時間11月7日12時35分手術結束時間月日13時25分術前(初次)預防用藥時機：1.?>2h?；2.切皮前0.5?-1h；3.?＜0.5h;4.術前未用術后用
5、；5、切皮后開始用?；6.未夾臍帶后用藥；7.夾住臍帶后用藥；8.眼科滴眼＜24h;9.?眼科滴眼＞24h；10.腸道準備＞?24h;11.腸道準備＜24h;術中給藥情況1.?已?追加；2.未追加5重點監(jiān)控用藥情況（注射用藥請同時寫清溶媒名稱及用量），合并有其他監(jiān)控藥物的必須填寫合并用藥。藥品通用名單次劑量給藥頻次途徑起止時間（月日時分）醫(yī)囑醫(yī)生用藥原因￡△骨肽25mgQd靜脈11月7日--21日姜釗促進骨折愈合￡△血塞通250mgQd靜脈11月7日--20日姜釗活血￡△￡△￡△6用藥前后實驗室檢查用藥前體溫：36.6℃（/）白血球：8.03(/)NEUT%:72.
6、8(/)ALT:10AST:37BUN:3.81?Cr:54h-CRP：(/)Pct：(/)病原學檢測：做：送檢日報告日標本：(檢出-菌/未檢出)未做藥敏試驗：做（/）：敏感藥物相符/不相符)未做用藥后體溫：℃（/）白血球：(/)NEUT%:(/)ALT:AST:BUN:Cr:h-CRP：(/)Pct：(/)7治療結果治愈好轉√無效其它8用藥合理性評價合理○P不合理◇P○√◇適應證○◇藥品不良反應是否報告○√◇是否符合經濟性原則，首選基藥○√◇藥物選擇○√◇單次劑量○√◇每日給藥次數(shù)○√◇溶媒○√◇用藥途徑○√◇用藥療程○◇更換藥品○◇符合分級管理○◇聯(lián)合用藥（品種
7、多/有拮抗/無指征/增加毒性/理論上無協(xié)同/重復/其它__________）9費用（元）住院總費用：重點監(jiān)控藥品費用：藥品總費用：、10醫(yī)師溝通11備注在病程中未記錄德江縣民族中醫(yī)院重點監(jiān)控藥物使用情況調查表骨傷科室病歷號：16111863管床醫(yī)生李志宇上級醫(yī)生于兵患者入院時間11月28日出院時間12月18日抽查日期：2016年12月25日填表人：李瑛1基本情況性別男√/女年齡65歲姓名潘大強體重64Kg(臥床平車）2診斷1、樞椎椎體骨折3過敏史無√有（藥品通用名：）4手術情況（無手術不予填寫）手術名稱切口類別Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手術開始時間月日時分手術結束時間月日時分術
