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《記錄中山看男科遠(yuǎn)大可靠醫(yī)生患者主訴問(wèn)診表》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、博醫(yī)堂醫(yī)館祝您早日康復(fù)記錄中山看男科遠(yuǎn)大可靠醫(yī)生患者主訴問(wèn)診表日期：年月日姓名：年齡：職業(yè)：地址：電話：一.請(qǐng)寫(xiě)出主訴內(nèi)容、不適情況（癥狀）、大約起始時(shí)間、自估起因等：二.初潮年齡（）周歲，月經(jīng)周期（）至（）天，行經(jīng)時(shí)間（）至（）天經(jīng)期（提前/推遲/時(shí)早時(shí)遲）三.經(jīng)量的多少（很多/較多/適中/較少/很少）經(jīng)血的顏色（暗黑/紫暗/深紅/正常/鮮紅/淡紅/其他）經(jīng)血的氣味（很臭/較臭/不明顯/其他）經(jīng)血的質(zhì)地（濃稠/較粘稠/正常/較稀/清稀）月經(jīng)有無(wú)血塊排出？（），血塊大?。ê艽?較大/較小/很小）血塊排出后感覺(jué)（舒服很多/差不多/有熱感/其他）四.月經(jīng)期間的反應(yīng)
2、：如果字母項(xiàng)選擇“是”則下面不用填，否之續(xù)填。（1）.月經(jīng)前后乳房脹痛嗎？（）痛得厲害與否？（）（2）.月經(jīng)前后腹部脹痛嗎？（）痛得厲害與否？（）（3）.腹部脹或痛時(shí)，用手按壓的感覺(jué)是（舒服一點(diǎn)/更痛/無(wú)明顯感覺(jué)）（4）.腹部脹或痛時(shí)，用熱物敷是（舒服一點(diǎn)/更痛/都差不多）（5）.腹部有無(wú)空墜感？（）小肚子涼不涼？（）（6）．行經(jīng)期間的身體狀況（怕冷、手腳冰涼/感冒發(fā)熱/牙出血/鼻出血/暗瘡增多、經(jīng)后減少/頭痛/頭暈/腹瀉、拉肚子/胸悶欲吐/痰多/足跟痛/手心或足心熱/午后發(fā)熱/煩躁易怒/無(wú)癥狀/其他）（7）.有無(wú)腰酸痛？（）酸痛時(shí)間是（經(jīng)前/經(jīng)時(shí)/經(jīng)后/平時(shí)
3、就有）（8）腰酸痛的程度如何？（嚴(yán)重/較重/一般/輕微/無(wú)），耳鳴聲（很大/較大/較小/很小/無(wú)）五.白帶量（很多/較多/一般/較少/很少）白帶異常持續(xù)（）天白帶顏色（紅色/紅白相間/黃綠/深黃/淡黃/正常/乳白/淡白/其他）博醫(yī)堂醫(yī)館祝您早日康復(fù)白帶質(zhì)地（豆腐渣狀/泡沫狀/濃稠/較稠/適中/較稀/清稀/其他）白帶氣味（惡臭/腥臭/較臭/正常/其他）陰部(發(fā)癢/發(fā)熱/發(fā)腫/癢痛/正常/其他)六.是否已婚？（）結(jié)婚年齡（）懷孕次數(shù)（）流產(chǎn)次數(shù)（）人流手術(shù)次數(shù)（）已生孩子（）個(gè)，孩子健康狀況（），上一次懷孕到現(xiàn)在（）年吃避孕藥多久（），其他避孕方式（）性欲（偏強(qiáng)/
4、正常/較淡/無(wú)），房事（偏多/正常/偏少/無(wú)）七.自覺(jué)容不容易上火？（）平時(shí)喜歡喝（熱水/適中/冰凍水）自覺(jué)身體（偏怕冷/正常/偏怕熱）程度（很重/較重/輕微）睡覺(jué)時(shí)手指和腳趾是否冰冷不溫？（）身體是否怕風(fēng)吹？（）面色（面紅發(fā)熱/眼紅/兩顴潮紅/萎黃/暗黑/淡白/青色/正常/其他）八.平時(shí)心理狀況（愉快/悲傷/壓抑不暢/喜嘆氣/煩躁易怒/思慮多/易受驚怕/正常/其他）有否兩脅脹或痛？（）有否感覺(jué)胸中有悶氣難舒？（）九.平時(shí)身體狀況（多動(dòng)好動(dòng)/身倦乏力/身體沉重/勞累過(guò)度/下肢酸軟/少氣懶言/頭暈眼花/感覺(jué)心慌/手心或足心熱/午后發(fā)熱/體弱易病/較多痰/惡心欲嘔
5、/健康少病/無(wú)特殊/其他）體型（很胖/較胖/適中/較瘦/很瘦），體型比病前（胖了/瘦了/差不多）十.食欲（吃多快餓/吃得多/正常/較差/見(jiàn)食物反感、脾胃虛弱/）喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉類(lèi)/補(bǔ)品/清淡/生冷食物/無(wú)特殊偏好/其他）十一.每天約睡（）小時(shí)，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）睡眠（很難入睡/易醒/較難入睡/正常/極易入睡/好睡多睡/其他）做夢(mèng)（較多做夢(mèng)/多做惡夢(mèng)/夢(mèng)中驚醒/醒后失眠/較少做夢(mèng)/無(wú)夢(mèng)/其他）十二.小便次數(shù)（很多/較多/正常/較少/很少/晚上較多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）小便顏色（深黃/淡黃/正常/白色透
6、明/白色渾濁/其他）排尿情況（急迫/順暢/斷斷續(xù)續(xù)/不易排出/尿道發(fā)熱/尿道熱痛/余瀝不盡/其他）大便次數(shù)（），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）大便質(zhì)地（干硬/正常/濕軟/粘稠/稀爛/近水狀），大便氣味（惡臭/腥臭/正常/其他）十三.舌體顏色（有瘀點(diǎn)/紫暗/深紅/偏紅/正常/淡紅/淡白/淡紫/其他）舌苔顏色（深黃/淡黃/正常/淡白/其他）舌苔量（很多/較多/正常/偏少/光滑無(wú)苔/其他）口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡無(wú)味/正常/其他）口感（口干/口渴/渴而欲飲水/渴而不欲飲水/正常/口潤(rùn)多液/其他）十四.請(qǐng)簡(jiǎn)述在醫(yī)院做過(guò)的相關(guān)檢查和診斷情況：博醫(yī)堂醫(yī)館
7、祝您早日康復(fù)
