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《繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進的治療》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、關(guān)注透析慢性并發(fā)癥之 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondaryhyperpara-thyroidism，SHPT)是指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺素(parathygland，PTH)引發(fā)的綜合征，SHPT主要見于慢性腎功能衰竭(CRF)患者，是影響CRF或尿毒癥患者預(yù)后的重要并發(fā)癥之一。因此，加強對尿毒癥SHPT的治療尤為重要。SHPT發(fā)生機制：(1)低鈣血癥及鈣受體的下調(diào)(2)磷潴留(3)維生素D及其受體減少(4)靶器官對PTH反應(yīng)下降(5)甲狀旁腺自主性增生(6)PTH降解改變(7)酸中毒(8)尿毒癥毒素等甲狀
2、旁腺主要通過增加分泌及釋放甲狀旁腺激素（PTH），以調(diào)整機體由于腎臟功能下降導(dǎo)致的鈣磷平衡失調(diào)，起初為一種保護性調(diào)節(jié)反應(yīng)。CKD時由于腎臟的排磷能力降低，導(dǎo)致血磷升高，高磷血癥可以刺激骨細(xì)胞FG23分泌增加，F(xiàn)G23可以抑制1-a羥化酶活性，抑制1,25（OH)2D3合成，促進其降解，以減少腸道磷的吸收。由于同時伴有腸道鈣的吸收減少，共同刺激甲狀旁腺分泌PTH增加。PTH的調(diào)節(jié)反饋機制是通過甲狀旁腺上存在鈣敏感受體（CaSR）和維生素D敏感受體（VDR）實現(xiàn)的，PTH可刺激腎臟中1a羥化酶合成增加，促進骨化三醇的合成，通過增加腸道鈣吸收，促進鈣從骨中釋放及增加腎臟鈣的重吸收，促進磷排泄，提高血
3、鈣水平。升高血鈣及骨化三醇被甲狀旁腺上的CaSR及VDR感知，會抑制PTH的進一步釋放從而完成此負(fù)反饋調(diào)節(jié)。而CKD患者由于腎臟功能受損不斷進展，腎臟排磷能力持續(xù)下降，血磷升高得不到控制，腎臟骨化三醇合成明顯減少，細(xì)胞外鈣離子濃度持續(xù)降低，會不斷刺激甲狀旁腺增生。研究證實增生甲狀旁腺中CaSR及VDR表達下調(diào)，使得甲狀旁腺不能對已經(jīng)足量的鈣及骨化三醇做出相應(yīng)的抑制PTH分泌反應(yīng)，導(dǎo)致PTH分泌持續(xù)增加，甲狀旁腺進一步增生，進而發(fā)生SHPT,甚至難治性的SHPT。SHPT發(fā)生機制：SHPT的臨床表現(xiàn)（一）①進行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化等。②進行性加重的皮膚瘙
4、癢，可出現(xiàn)皮膚抓痕、皮膚增厚、膚色灰暗；皮膚鈣化。③神經(jīng)毒性和神經(jīng)肌肉癥狀PTH的神經(jīng)毒性作用，可引起精神失常、腦電圖紊亂和周圍神經(jīng)病變，也可出現(xiàn)近端肌力減退和肌萎縮。四肢近端肌力進行性下降，影響上肢抬舉和走路。④血液系統(tǒng)：腎性貧血進行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低。⑤其它可有骨外組織如心臟瓣膜的鈣化、狹窄及關(guān)閉不全等SHPT的臨床表現(xiàn)（二）④生化檢查：高甲狀旁腺素血癥在腎衰早期即出現(xiàn)，并逐漸加重。堿性磷酸酶（ALP)增高，兩者同時升高反映骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)，對診斷有較大意義；與原發(fā)性甲旁亢時血鈣升高不同，SHPT血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高或正常。如果出現(xiàn)持
5、續(xù)性高血鈣則往往提示已經(jīng)形成甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤。SHPT的臨床表現(xiàn)（三）⑤X線檢查可見骨質(zhì)彌漫性脫鈣或有病理性骨折、骨畸形、骨纖維囊性變、硬化等表現(xiàn)。如顱骨斑點狀脫鈣、長骨骨質(zhì)稀疏改變、胸骨畸形、胸腰椎壓縮性骨折等。⑥放射性核素斷層掃描(ECT)示頸部有放射性濃集區(qū)（2～4枚不等），B超可探及頸部低回聲結(jié)節(jié)，CT或MRI可發(fā)現(xiàn)頸部低密度影。PTH對腎臟的作用促進腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣降低腎臟對磷的排泄閾值?抑制腎小管對磷的重吸收活化腎細(xì)胞的1羥化酶?促進1,25(OH)2D3的合成PTH對骨、腸的作用促進破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用,使血鈣及磷增高增加破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)
6、量,加快骨更新和骨重建抑制成骨細(xì)胞的骨膠原的合成,促進骨基質(zhì)分解通過刺激1,25(OH)2D3的產(chǎn)生間接促進小腸對鈣磷的吸收PTH分泌的調(diào)節(jié)低血鈣時在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進PTH合成分泌，抑制PTH降解高血鈣時抑制腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通過降低血鈣間接刺激PTH分泌鈣三醇可直接或間接抑制PTH分泌高PTH血癥對機體的影響影響鈣、磷代謝——腎性骨病對心血管的損害對骨髓、造血系統(tǒng)的損害——貧血對神經(jīng)系統(tǒng)的損害——尿毒癥周圍神經(jīng)炎對免疫功能的影響——易于感染對皮膚、肌肉等等的影響對腎臟的影響腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強纖維性骨炎骨樣組織增多骨改建活躍鋁的沉著骨硬化骨
7、質(zhì)疏松?2MG引起的淀粉樣變PTH導(dǎo)致心肌肥大PTHrP能促進心肌間質(zhì)細(xì)胞的有絲分裂，增加肌酸激酶活性促進心肌肥大，誘導(dǎo)PKC依賴的途經(jīng)，促使心肌肥大；尿毒癥患者血中PTH↑，AgII也↑PTH對AgII有直接刺激作用離體心肌細(xì)胞培養(yǎng)液中加入AgII后，c-myc、c-fos表達上調(diào)，同時心肌蛋白合成增加，心肌細(xì)胞增大PTH致脂質(zhì)代謝異常膽固醇↑，甘油三脂↑，脂肪分解↓PTX后這些現(xiàn)象逆轉(zhuǎn)。PTH
