難治性癌痛的藥物治療

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1、難治性癌痛的藥物治療福建省立醫(yī)院崔同建2015.5.23福州全程管理的概念全程管理是近幾年規(guī)范化治療中提出的一個新的理念。定義：在慢性病治療中，實行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質量的提高。從（診斷—治療—副作用處理—隨訪—生命終結）制定系統(tǒng)長期的規(guī)范方案，終生在醫(yī)生指導下進行治療隨訪。癌痛的全程管理癌痛：可發(fā)生在癌癥的每一個階段慢性疼痛、爆發(fā)痛2004年，提出慢性疼痛是一種疾病癌痛全程管理的目標讓“癌癥患者全程充分無痛”生活舒適有質量離世無痛苦、有尊嚴ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).Oxfor

2、dTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588癌痛全程管理—早期疼痛積極干預急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會發(fā)展為慢性疼痛，應“及時鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化。慢性疼痛：“是一類疾病”，應及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，

3、導致難治性疼痛。疼痛是一個……延續(xù)……的過程≥1月?lián)p傷刺激修復〈1月〈3月≥3月急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛難治性癌痛：傳統(tǒng)阿片藥物為主的藥物治療不能有效緩解的癌痛（10-30%）。減少劑量和良好鎮(zhèn)痛（疼痛緩解），同時最小的副反應是治療癌痛的目標。難治性癌痛的定義及治療目標癌痛控制不充分的主要原因之一倫敦St.ChristopherHospice根據(jù)疼痛的緩解程度將疼痛分為兩大類：疼痛緩解好的（80-85%）難以緩解的疼痛（10-20%）“難以緩解癌痛”又稱頑固性疼痛或難治性疼痛：一般是指應用常規(guī)的三階梯止痛治療，療效達不到中度緩解以上或因副作用較大無法繼續(xù)應用的癌痛難治性癌痛的

4、原因來自患者軀體因素：疾病進展、癌性神經(jīng)病理性疼痛、癌痛綜合征……心理因素：嚴重的心理障礙、嚴重的藥物（心理）依賴……來自治療診斷評估不足治療方案缺陷-----藥物副作用不能耐受-----藥物作用耐受癌痛患者使用鎮(zhèn)痛藥物劑量個體差異較大38.8±41.7mg/d（5mg～499.3mg/d）30.9±34.4mg/d43.3±44.8mg/d個體差異大Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究2006年1825例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究不同轉移部位所需鎮(zhèn)痛藥物劑量不同脊柱轉移的患者所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日）肺轉移患者所用嗎啡日劑量最低嗎啡劑量mg5

5、25±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971****/***P=0.02**P=0.03Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety疼痛性質對嗎啡劑量的影響需要大劑量嗎啡治療的患者中52.7%骨痛43.6%內臟痛23.6%神經(jīng)病理性疼痛21.8%患者同時有兩種疼痛難治性癌痛的特征難治性癌痛是病理機制最為復雜的一種疾病難治性癌痛多表現(xiàn)對傳統(tǒng)阿片類藥物耐受---超過3次增量，仍然不能有效鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)阿片類藥物對神經(jīng)病理性疼痛效能低、副作用高聯(lián)合用藥是改善難治性癌痛的基本方向難治性癌痛綜合治療理念包

6、括多模式相結合：個體化分析診斷癌痛病情個體化綜合止痛治療抗腫瘤治療與鎮(zhèn)痛聯(lián)合多種類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療與心理治療聯(lián)合1.動態(tài)評估疼痛程度及全面分析病情：患者自我評估和動態(tài)評估記錄疼痛程度。了解并記錄癌痛的原因、部位、加重或減輕相關因素、對生活質量的影響。癌痛治療病史及不良反應。心理及情感因素與疼痛的相互影響。腫瘤病情及通過抗癌治療手段緩解疼痛的獲益機會。個體化分析診斷癌痛病情,個體化綜合止痛治療2.認識神經(jīng)病理性疼痛：癌性神經(jīng)病理性疼痛占癌性疼痛40%神經(jīng)病理性疼痛的特征性臨床:(1)疼痛與損傷分離現(xiàn)象;(2)痛覺過敏;(3)異常疼痛;(4)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查不一定有陽性體征。個

7、體化分析診斷癌痛病情,個體化綜合止痛治療個體化分析診斷癌痛病情,個體化綜合止痛治療3.認識復雜的區(qū)域疼痛綜合征:腫瘤侵犯外周神經(jīng)綜合征;根治性頸部手術或放療后綜合征;乳房根治及改良根治術后綜合征;胸廓切開術后綜合征;腎切除術后綜合征;截肢術后綜合征;化療所致周圍神經(jīng)病變綜合征：1）淺部或深部神經(jīng)受累,可能誘發(fā);2）神經(jīng)纖維肉瘤放療區(qū)腫塊疼痛,神經(jīng)纖維瘤病的病人較敏感;3）顱神經(jīng)病變綜合征;4）急性神經(jīng)病變及皰疹后神經(jīng)炎綜合征。個體化綜合止痛治療抗癌治療;止痛治療;防治不良反應;心理支持治療;