復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治與專家共識(shí)

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1、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）的定義連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評(píng)估，因其再次出現(xiàn)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與3次者相近RSA病因復(fù)雜多樣且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，在病因診斷過(guò)程中需要針對(duì)性進(jìn)行一系列的篩查對(duì)RSA的部分治療措施尚存在爭(zhēng)議。病因及篩查RSA的病因十分復(fù)雜，主要包括遺傳因素、解剖因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、免疫功能異常、血栓前狀態(tài)、孕婦的全身性疾病及環(huán)境因素等。妊娠12周以前的早期流產(chǎn)多由遺傳因素、內(nèi)分泌異常、生殖免疫功能紊亂及血栓前狀態(tài)等所致；妊娠12周至28周之間的晚期流產(chǎn)且出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育者，多見(jiàn)于血栓前狀態(tài)、感染、妊娠附屬物異常（包括羊水、胎盤(pán)異常等）、嚴(yán)重的先天性異常（如

2、巴氏水腫胎、致死性畸形等）；晚期流產(chǎn)但胚胎組織新鮮，甚至娩出胎兒仍有生機(jī)者，多數(shù)是由于子宮解剖結(jié)構(gòu)異常所致，[專家觀點(diǎn)或推薦]（一）流行病學(xué)因素應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)夫婦雙方的病史，包括年齡、月經(jīng)婚育史、既往史、家族史。并依照時(shí)間順序描述既往流產(chǎn)情況，包括發(fā)生流產(chǎn)時(shí)的孕周、有無(wú)誘因及特殊伴隨癥狀、流產(chǎn)胚胎有無(wú)畸形及是否進(jìn)行過(guò)染色體核型分析等并計(jì)算其體質(zhì)指數(shù)（BMI）（二）解剖結(jié)構(gòu)因素建議對(duì)所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流產(chǎn)史者進(jìn)行盆腔超聲檢查，對(duì)懷疑存在子宮解剖結(jié)構(gòu)異常者需通過(guò)宮腔鏡、腹腔鏡或三維超聲等進(jìn)一步檢查以明確診斷。（三）患者的血栓前狀態(tài)常用于檢測(cè)血栓前狀態(tài)的指標(biāo)包括凝血相關(guān)檢查[凝

3、血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原及D-二聚體]相關(guān)自身抗體[抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗體及狼瘡抗凝物（LA）]及同型半胱氨酸（Hcy）有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以進(jìn)行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前狀態(tài)標(biāo)志物的檢測(cè)。（四）遺傳因素1.夫婦染色體異常：有2%～5%的RSA夫婦中至少一方存在染色體結(jié)構(gòu)異常2.胚胎染色體異常：胚胎染色體異常是RSA最常見(jiàn)的原因，約占半數(shù)以上。流產(chǎn)發(fā)生越早，其胚胎染色體異常的發(fā)生率越高。建議對(duì)有RSA史的夫婦進(jìn)行外周血的染色體核型分析，如條件允許，建議對(duì)其流產(chǎn)物行染色體核型

4、分析（五）內(nèi)分泌因素常用的檢查項(xiàng)目有生殖激素水平，包括月經(jīng)第3天檢測(cè)催乳素（PRL）、FSH、LH、雌激素、雄激素，排卵后第7～12天檢測(cè)孕激素水平。還應(yīng)檢測(cè)甲狀腺功能及空腹血糖，必要時(shí)行糖耐量試驗(yàn)。（六）感染因素任何能夠造成菌血癥或病毒血癥的嚴(yán)重感染均可以導(dǎo)致偶發(fā)性流產(chǎn)，然而生殖道各種病原體感染以及TORCH感染與RSA的發(fā)生雖有一定相關(guān)性，但不一定存在因果關(guān)系。細(xì)菌性陰道病是晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的高危因素，但與早期流產(chǎn)的關(guān)系仍不明確不推薦對(duì)RSA患者常規(guī)進(jìn)行TORCH篩查，對(duì)于既往有晚期RSA病史的孕婦，則建議孕期定期檢測(cè)生殖道感染的相關(guān)指標(biāo)。（七）免疫因素包括：自身免疫型和同種免疫型目前，對(duì)同

5、種免疫型RSA仍處于研究階段，因此，常稱之為“原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”（URSA）。目前認(rèn)為，封閉抗體缺乏、NK細(xì)胞數(shù)量及活性異常與URSA密切相關(guān)。（1）建議對(duì)所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎兒丟失者均行抗磷脂抗體的篩查，包括ACA、LA及抗β2GP1抗體，其陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)是指間隔12周或以上出現(xiàn)2次及以上的LA陽(yáng)性或ACA、抗β2GP1抗體滴度>第99百分位數(shù)。對(duì)于診斷APS患者還應(yīng)檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗干燥綜合征（SS）A抗體、抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。（2）建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)原因不明確的RSA患者進(jìn)行自身抗體篩查，如抗甲狀腺

6、抗體，包括抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）的檢查。但是，抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體與RSA的關(guān)系，目前仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不建議常規(guī)篩查。（3）排除上述各種非免疫因素及自身免疫紊亂后的不明原因RSA，應(yīng)當(dāng)考慮是否與同種免疫紊亂有關(guān)。有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細(xì)胞的數(shù)量和（或）活性檢查。（八）其他不良因素RSA還與許多其他不良因素相關(guān)，包括不良環(huán)境因素，例如有害化學(xué)物質(zhì)的過(guò)多接觸、放射線的過(guò)量暴露等；不良心理因素，例如婦女精神緊張、情緒消極抑郁以及恐懼、悲傷等，各種不良的心理刺激都可以影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使得機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，從而影響胚胎

7、的正常發(fā)育；過(guò)重的體力勞動(dòng)、吸煙、酗酒、飲用過(guò)量咖啡、濫用藥物及吸毒等不良嗜好治療（一）解剖結(jié)構(gòu)異常建議對(duì)存在子宮頸機(jī)能不全的RSA患者，在孕13～14周行預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)。對(duì)于雙角子宮或鞍狀子宮的RSA患者，可行子宮矯形術(shù)；子宮縱隔明顯者可采用宮腔鏡切除縱隔。對(duì)于宮腔粘連的RSA患者行宮腔鏡粘連分離術(shù)，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，防止再次粘連，或周期性使用雌激素及人工周期，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。子宮黏膜