最新護理.文書書寫規(guī)范標準[詳]

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1、最新護理文書書寫規(guī)范目錄一、基本要求二、體溫單填畫要求三、醫(yī)囑單記錄要求四、護理記錄單書寫要求五、手術清點記錄單填寫要求六、結束語1.根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）文件要求制定本規(guī)范。2.護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。3.護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。一、基本要求4.護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用（年－月－日），時間采用（24小時制），具體到分鐘。5.護理文書記錄內容應

2、當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。6.書寫應當使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。7.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。8.實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。9.進修護士由接受進修的醫(yī)療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。二、體溫單填畫要求1.體溫單

3、項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應重新書寫?！咎顚懻f明】：1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2.一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2016－07－07）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住院

4、天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（3）手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。如：術后日數(shù):12345/Ⅱ6/17/2。產后日數(shù)：自分娩次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天。3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫。書寫可超過40℃，破折

5、號占兩小格，如“入院——九時十分”。轉入或搬床后，須在原床號、科室后加（），并寫明新的床號、科室。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。死亡時間應當以死亡——某時某分的方式表述。②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。③每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈“

6、○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。⑥一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次，發(fā)熱、手術、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?？谱o理常規(guī)處理。⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單37℃線對應時間上用藍色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內間斷。（2）脈搏①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與

7、肛溫重疊時在藍“○”內畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。③脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅斜線填滿。（3）呼吸①呼吸用藍“○”表示，2次呼吸之間用藍直線。如呼吸與體溫重疊，先畫體溫，再將呼吸用藍圈畫與其外。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。③使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。4.特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內容。（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。③

8、記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄