醫(yī)療保險、移動互聯(lián)網(wǎng)與慢病管理

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1、醫(yī)療保險、移動互聯(lián)網(wǎng)與慢病管理顧雪非2015.6.9北京主要內(nèi)容?傳統(tǒng)醫(yī)療保險的困境?醫(yī)療保險與慢病管理?移動互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理?慢病管理、移動互聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)療保險的融合基本醫(yī)療保障制度（3險+1助）農(nóng)村城市農(nóng)民職工居民商業(yè)醫(yī)保新農(nóng)合職工醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)醫(yī)療救助32003-2013年基本醫(yī)保經(jīng)費和醫(yī)院費用（億元）20000150001000050000基本醫(yī)保經(jīng)費醫(yī)院費用數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心《中國衛(wèi)生總費用研究報告》42003-2013年醫(yī)?；I資/醫(yī)院收入（%）60.0050.0040.0030.0020.0010.000.005世界衛(wèi)生組織全民健康覆蓋的三個維度6離全民健康

2、覆蓋有多遠？?覆蓋人群：95%*100%?保障范圍：醫(yī)療為主健康促進、疾病預防、治療、康復、緩解?保障水平：57%80-85%*據(jù)2012年全國社會保障資金審計結(jié)果，1086.11萬人重復參保7新農(nóng)合基金支出構(gòu)成（2013年）0.2%2.9%2.7%1.1%13.2%住院補償門診補償住院正常分娩79.9%特殊病種大額門診體檢其他傳統(tǒng)醫(yī)療保險的困境?人口老齡化進程加速?慢性病成為主要疾病負擔?基金支出風險醫(yī)保“三角四方”關系保險機構(gòu)雇主保險費付費政府服務需方供方個人付費10醫(yī)療保險支出風險?道德風險：騙保+濫用醫(yī)療（fraud+abuse）?患病風險：疾病的不加控制+管理美國的應對策略?“管理式

3、醫(yī)療（ManagedCare）”?“疾病管理（DiseaseManagement）”?奧巴馬醫(yī)改將“促進和加強預防保健性的公共醫(yī)療”作為醫(yī)改的核心內(nèi)容之一，期望通過全面預防保健降低或延緩醫(yī)療費用過快增長管理式醫(yī)療?指醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、患者和其他利益相關方之間形成的一系列用于控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務質(zhì)量的契約安排和管理手段，包括組建一體化醫(yī)療服務網(wǎng)絡、對醫(yī)療機構(gòu)實行預期付費制度、依據(jù)最佳臨床路徑的使用率審查以及對參保人員的健康管理等。管理式醫(yī)療?調(diào)查顯示，健康維護組織（HMO）平均保費下降幅度為20%、優(yōu)先提供者組織（PPO）下降14%、服務點計劃（POS）下降8.8%?進入新世紀，傳統(tǒng)的“

4、管理式醫(yī)療”手段顯得后繼乏力。原因有二：慢性病和肥胖問題日益嚴重；醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的過度干預引起了醫(yī)療行業(yè)的強力反彈?于是，健康管理成為新的費用管控措施復雜案例管理重病人患者案例管理高服務利用人群慢病的疾病管理慢性病(心血管疾病、中風、慢阻肺、糖尿病、精神壓力等)一般疾病常規(guī)的醫(yī)療服務需求管理個人在健康及疾病的過程中移動健康人群預防性健康管理(預防性服務，健康改善、受保人群的教育等)慢病防控與健康管理慢病干預策略構(gòu)架一般人群控制危險因素健康促進面關運向注用三高危人群三早診早治三個個種健康管理人環(huán)手群節(jié)段患病人群規(guī)范化管理疾病管理英國的商業(yè)健康保險?與NHS是互補關系?近年來,英國不斷上漲的醫(yī)

5、療費用使健康險公司意識到健康管理的重要性?通過健康知識宣傳、疾病預防、慢性病管理等方式以達到阻止病情惡化,控制醫(yī)療費用,降低賠付率的目的?許多健康保險公司將保險保障、健康管理服務、醫(yī)療服務及其供應商等資源整合在同一平臺下,并通過深化與NHS的合作或自辦醫(yī)療機構(gòu)等方式,增強了風險控制能力醫(yī)保理念亟需轉(zhuǎn)變?醫(yī)療保險向健康保障轉(zhuǎn)變（分散風險改善健康）?健康的責任從以醫(yī)生為主體向醫(yī)患互動轉(zhuǎn)變?以病癥治療為主向病癥與病因并舉轉(zhuǎn)變對于慢病防控而言，我國醫(yī)保制度存在以下不足：?醫(yī)保資金支付的主要是醫(yī)院服務，而非疾病防控?缺乏合理的付費機制，以支持慢病防控體系（公共衛(wèi)生機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)院）高效協(xié)作——作

6、為付費方的醫(yī)保，沒有利用經(jīng)濟杠桿激勵醫(yī)患雙方積極參與慢病管理醫(yī)療保障制度的定位社會保障醫(yī)醫(yī)藥衛(wèi)生療體系保體系障經(jīng)濟屬性VS健康屬性醫(yī)療保險與健康管理的關系?通過預知風險因素、降低慢性病發(fā)病率及其并發(fā)癥，減少道德風險，從而節(jié)省醫(yī)療費用?利用風險調(diào)整技術，改善醫(yī)保制度公平性0.5050歲男性0.72HCC52藥物／酒精依賴DxG52.01ICD-93030.00HCC91高血壓DxG91.01ICD-9401.12.89HCC15糖尿病DxG15.02ICD-9250.411.64HCC80心肌梗DxG80.01ICD-9402.01JohnSmith6.85RRS0.60(Interaction

7、)糖尿病及心肌梗并發(fā)6.85相對風險分數(shù)相關政策《保監(jiān)會關于保險業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設的意見》（保監(jiān)發(fā)[2009]71號）?探索健康管理服務模式。鼓勵探索健康保險與健康管理相結(jié)合的綜合保障服務模式，逐步實現(xiàn)健康維護、診療活動的事前、事中和事后全程管理。積極推行健康教育、健康咨詢、慢性病管理等服務，提高民眾健康意識，改變生活方式，預防疾病發(fā)生發(fā)展。相關政策《國務院關于加快發(fā)