護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)

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1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響著醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理文書(shū)不僅反映了對(duì)患者病情的觀察記錄過(guò)程，也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平。在法律、法規(guī)不斷完善，全民法制意識(shí)不斷提高，科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的今天，規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，提高護(hù)士的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平，對(duì)保護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)利，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展有著十分重要的意義。本規(guī)范依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制訂。全省各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的護(hù)理人員，都應(yīng)以實(shí)事求是、高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行本規(guī)范，認(rèn)真做好護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作。第一節(jié)總則一、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本概念護(hù)理文書(shū)是護(hù)理人員在護(hù)

2、理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)，是病歷的重要組成部分。護(hù)士應(yīng)在整體護(hù)理實(shí)踐中，運(yùn)用護(hù)理程序，全面評(píng)估患者生理、心理、社會(huì)文化等方面狀況，針對(duì)患者存在的健康問(wèn)題，采取各種護(hù)理措施，實(shí)施治療，以達(dá)到改善患者健康狀況、提高患者生命質(zhì)量的目的，并在此過(guò)程中歸納、整理、記錄有關(guān)資料，完成護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文書(shū)主要包括體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等。二、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.護(hù)理文書(shū)除特殊說(shuō)明外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)。3.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用

3、中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。4.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)做到文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用原色在錯(cuò)字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。5.護(hù)理文書(shū)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，避免重復(fù)，并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。8實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，必須經(jīng)過(guò)本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱，雙簽名。具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，要先經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后，方能單獨(dú)簽名。6.上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)

4、護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)的責(zé)任。修改和補(bǔ)充時(shí)用紅色水筆，修改人員簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。7.因搶救急危重病患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。8.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位及通用外文縮寫(xiě)。表格內(nèi)已注明單位的，記錄時(shí)只填數(shù)量，不必重復(fù)寫(xiě)單位名稱(chēng)。9.護(hù)理文書(shū)紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致。頁(yè)碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。第二節(jié)各種記錄單書(shū)寫(xiě)要求一、體溫單體溫單是指用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸等情況的表格式記錄單。（格式參見(jiàn)附一）。1.體溫單眉欄應(yīng)有病人姓名、病區(qū)（科室）、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）等一般項(xiàng)目。2.體溫單應(yīng)有

5、住院天數(shù)、周數(shù)的記錄，以阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。體溫單應(yīng)設(shè)計(jì)一頁(yè)為七天，記錄格式為：入院第一天為“年-月-日”，每頁(yè)第一天為“月-日”，其余六天只寫(xiě)日期；換年或月時(shí)寫(xiě)明年或月。頁(yè)碼即為住院周數(shù)。3.患者若在住院期間施行手術(shù)，在體溫單上應(yīng)有手術(shù)后天數(shù)記錄。手術(shù)后天數(shù)以手術(shù)次日開(kāi)始記錄為術(shù)后第一天，用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)寫(xiě)至術(shù)后10日止。手術(shù)后10日內(nèi)行第二次手術(shù)或第三次手術(shù)，則以分?jǐn)?shù)形式表示，將前一次手術(shù)后天數(shù)作為分母，后一次手術(shù)后天數(shù)作為分子，記錄至最后一次手術(shù)后10日止。若在第一次手術(shù)后10日外行第二次手術(shù)，則記作“1/2、2/2、3/2……”，以此類(lèi)推。4.病人的體溫、脈搏測(cè)量記錄在表格中。表格橫

6、向代表時(shí)間，每小格為4小時(shí)。時(shí)間為“4-8-12-4-8-12”或“2-6-10-2-6-10”，日間時(shí)間用黑色表示，夜間時(shí)間用紅色表示。每日以紅線縱向隔開(kāi)。表格縱向代表溫度、脈率，每10C（攝氏度）以橫向粗線隔開(kāi)。5.體溫單的40℃—42℃橫線之間的相應(yīng)時(shí)間欄，用于記錄病人入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院、手術(shù)、分娩、死亡、請(qǐng)假外出等。記錄時(shí)應(yīng)頂格用紅筆書(shū)寫(xiě)。其中入院、分娩、死亡應(yīng)記錄具體時(shí)間到分鐘，時(shí)間以24小時(shí)制中文豎寫(xiě)。86.體溫描記要求（1）體溫用紅、藍(lán)（黑）筆描繪?？跍匾运{(lán)（黑）“點(diǎn)”（●）表示，腋溫以藍(lán)（黑）“叉”（×）表示，肛溫以藍(lán)（黑）“圓內(nèi)點(diǎn)”（⊙）表示。（2）每一縱小格為0.

7、2℃。相鄰兩次體溫之間用藍(lán)（黑）線相連，若兩次均在粗黑線上可不劃線連接。（3）采用降溫措施30分鐘后測(cè)得的體溫，以“紅圓”（○）表示，并以紅虛線與降溫前的溫度在同一縱格內(nèi)相連。如降溫處理后所測(cè)體溫不變者，則在原體溫點(diǎn)外以紅圓表示。下一次再測(cè)的體溫與降溫前的體溫相連。（4）體溫測(cè)量（記錄）次數(shù)根據(jù)病人具體情況及病情而定。一般病人每日測(cè)（記錄）體溫一次；新病人每日二次，連測(cè)（記錄）二天。精神病院、精神科由醫(yī)院自定。體溫不在正常范圍的病人