4.《中國工程院院士候選人提名書》(樣本) - 中國工程院院士

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1、附件2樣本中國工程院院士候選人提名書(2011年度)被提名人姓名:專業(yè)技術(shù)職務(wù):專業(yè)或?qū)iL:擬提名學(xué)部:提名單位:遴選部門:中國工程院印制一、基本信息姓名性別出生年月日(公歷)民族出生地黨派籍貫身份證件名稱證件編號工作單位行政職務(wù)單位所屬部門、省、自治區(qū)、直轄市單位通訊地址單位所在地郵政編碼單位電話住宅電話手機傳真電子信箱專業(yè)或?qū)iL專業(yè)技術(shù)職務(wù)遴選部門、省、自治區(qū)、直轄市曾被提名、推薦為院士候選人情況年度(工程院)年度(科學(xué)院)二、主要學(xué)歷(從大專或大學(xué)填起,六項以內(nèi))起止年月校(院)及系名稱專業(yè)學(xué)位三、主要經(jīng)歷(十項以內(nèi))起止年月工作單位職務(wù)/職稱四、

2、主要學(xué)術(shù)團(tuán)體兼職(六項以內(nèi))起止年月學(xué)術(shù)團(tuán)體名稱兼職職務(wù)五、在工程科技方面的主要成就和貢獻(xiàn)(限3000字)六、重要科技獎項[包括國家三大獎,省、部級一、二等獎等,限填六項以內(nèi)(同一成果及相關(guān)科技獎項,只填寫一項最高獎項)。請在“基本信息”欄內(nèi)按順序填寫成果(項目)名稱,類別(國家、省、部)名稱,獲獎等級,排名,獲獎年份,證書號碼,主要合作者]序號基本信息本人作用和主要貢獻(xiàn)(限100字)123456七、發(fā)明專利情況[限填六項以內(nèi)。請在“基本信息”欄內(nèi)按順序填寫實施的發(fā)明專利名稱,批準(zhǔn)年份,專利號,發(fā)明(設(shè)計)人,排名,主要合作者,本人在專利發(fā)明和實施中的主

3、要貢獻(xiàn)。如無實施證明材料則視為專利未實施]序號基本信息本人作用和主要貢獻(xiàn)(限100字)123456八、論文和著作[限填有代表性的論文和著作十篇(冊)以內(nèi)。請在“基本信息”欄內(nèi)按順序填寫論文、著作名稱,年份,排名,主要合作者,發(fā)表刊物或出版社名稱]序號基本信息本人作用和主要貢獻(xiàn)(限100字)12345序號基本信息本人作用和主要貢獻(xiàn)(限100字)678910九、工程設(shè)計、建設(shè)、運行、管理方面的重要成果(限填五項以內(nèi))序號名 稱本人作用和主要貢獻(xiàn)(限100字)12345本人愿意接受提名,并對以上所有填寫內(nèi)容的真實性負(fù)完全責(zé)任。被提名人簽名:年  月  日十、提

4、名單位推薦意見提名單位材料審查委員會意見(150字以內(nèi))材料審查委員會負(fù)責(zé)人簽名(蓋章):年  月  日提名單位意見(對被提名人成就、貢獻(xiàn)和學(xué)風(fēng)道德的評價,600字以內(nèi))提名單位蓋章:提名單位負(fù)責(zé)人簽名(蓋章):年  月  日        十一、遴選投票結(jié)果(總票數(shù),通過遴選的候選人的得票數(shù)及排序)和遴選委員會成員名單(姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、工作單位)遴選委員會負(fù)責(zé)人簽名(蓋章):年  月  日十二、遴選部門、省、自治區(qū)、直轄市推薦意見:遴選部門、省、自治區(qū)、直轄市蓋章:負(fù)責(zé)人簽名(蓋章):年  月  日

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