內(nèi)科個案護理

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1、廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院個案護理所屬?？疲簝?nèi)科題目：應用中醫(yī)辨證施護模式對一例咳嗽患者的護理科室：內(nèi)科姓名：提交日期：2016-8-22字數(shù)：4600帶教老師姓名：14廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院目錄前言............................1病例介紹........................4護理過程......................5-10討論............................11小結............................12

2、體會............................1314廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院一、前言中醫(yī)護理歷來在祖國醫(yī)學整體觀、辨證觀的理論指導下強調人是一個以臟腑、經(jīng)絡、氣血為內(nèi)在聯(lián)系的有機整體，強調人體與自然界與社會的關系，進行辨證施護。辨證施護是在將四診所收集到的有關資料、癥狀和體征，通過分析辨清病因、病位、病性以及邪正之間的關系，概括判斷為何病、何證，并在此基礎上確定護理診斷并制定相應的護理計劃，最終通過實施不同的護理措施解決問題的一種行之有效的中醫(yī)護理形式[1]。咳嗽與外邪的侵襲及臟腑功能失

3、調有關。正如《醫(yī)學三字經(jīng)》所說：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣?！笨人缘牟∫?，一是外感六淫之邪；二是臟腑之病氣，均可引起肺氣不清失于宣肅，迫氣上逆而作咳。外邪襲肺現(xiàn)將護理過程匯報如下：14廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院二、病例介紹1、簡要病史：患者黃本，男，88歲，因“反復咳嗽咯痰2年，聲音嘶啞、吞咽困難3個月，加重一天”，于2016-07-2216:15收入院。入院時癥見：患者神清，精神

4、一般，咳嗽咯痰，痰多色白，無氣促胸悶，聲音嘶啞，伴吞咽困難，納少，無腹脹腹痛，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，無頭暈頭痛，5日未解大便，小便可。體格檢查（舌脈象）：T：36.7°CP：88/分BP：97/48mmHg神志清楚，精神一般，營養(yǎng)差，發(fā)育正常，慢性面容，自主體位，查體合作，對答合理。舌紅，苔少，脈沉細。輔助檢查：血常規(guī)（抽血），紅細胞2.68×10~12/L↓，血紅蛋白：0.88g/L↓，紅細胞壓積：0.250↓，中性粒細胞比率:80.8%↑，淋巴細胞比率：11.2%↓；淋巴細胞數(shù)：0.5×10~9/L↓，血

5、小板壓積：0.130%↓，有核紅細胞比率：0.000%。有核紅細胞絕對值：0.000×10~9/L.中醫(yī)診斷：咳嗽肺脾虧虛。西醫(yī)診斷：1、咳嗽咯痰查因：慢性阻塞性肺?。?聲音嘶啞、吞咽困難待查：食管腫瘤？無既往史，無藥物過敏史及家族遺傳史。入院已做入院宣教，床頭已懸掛各種警示牌，囑其多休息，飲食宜健肺益脾之品。14廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院三、護理過程（一）清理呼吸道無效1.評估：患者痰液過多，不能進行有效咳嗽排痰2.目標：患者主訴痰液減少，能進行有效的方法咳嗽排痰3.措施：（1）改善病室環(huán)境保持環(huán)境整潔

6、、舒適，減少環(huán)境的不良刺激，特別是避免塵埃與煙霧的刺激。維持適宜的室溫（18-20℃）與濕度（50%-60%）注意保暖，避免受涼。（2）補充營養(yǎng)與水分??適當補充水分，給予高蛋白、高維生素飲食，不宜油膩辛辣等刺激性食物。病人情況允許時，每日保證飲水量保持在1500ml以上，足夠的水分可以使呼吸道粘膜病變修復和黏膜濕潤，增強纖毛的活動能力，防止分泌物干結，有利于痰液的排出。（3）促進咳嗽排痰（1）濕化呼吸道：適用于痰液粘稠而不宜咳出者。常用霧化吸入，要嚴格掌握氧氣流量，霧量適中，氧氣流量太小，霧液顆粒太大，不

7、宜進入下呼吸道。霧化的藥液量也不宜過多，一般霧化時間以10-20min為宜14廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院（2）胸部叩擊與胸部震蕩：適用于長期臥床、久病體弱、排痰無力病人。胸部叩擊的方法：為病人取側臥位，醫(yī)護人員雙手手指并攏，手背隆起，指關節(jié)微屈，手腕部放松，迅速而規(guī)律地從肺底由下向上、由外向內(nèi)叩擊胸壁，震動氣道，邊拍邊鼓勵病人咳嗽，以進一步促進痰液排出，每側肺葉反復叩擊1-3min。操作力度、時間和病情觀察叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜，叩擊時避開乳房、心臟及骨突處。（3）深呼吸幫助咳痰，進行深呼吸（

8、收縮腹部），在吸氣末屏氣片刻，然后進行咳嗽，即咳嗽在深呼吸后進行，這樣，可使痰液從氣道深部向大氣道移動，而后咳出。??（4）機器吸痰：適用于痰量較多、排痰困難，尤其是昏迷病人、已行氣管切開者。每次吸引時間少于15s，為防止吸痰引起低氧血癥，應在吸痰前、中、后適當提高吸入氧濃度。（5）定期翻身，改變體位。臥床時可采用的體位有左側臥位、右側臥位、仰臥位及俯臥位，各種臥位可交替進行。4.評價：患者主訴痰液減少，能自行有