心源性腦栓塞地臨床診療

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1、實(shí)用文檔心源性腦栓塞的臨床診療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院劉春潔?一、概述心源性腦栓塞約占所有缺血性腦卒中的20%,栓塞來源于各種病因?qū)е碌男呐K內(nèi)附壁血栓和贅生物。常見的病因有房顫、心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心臟粘液瘤、心臟外科手術(shù)等。二、病因（一）心房纖顫心房纖顫是引起心源性腦栓塞的最常見原因。約20％的房顫有風(fēng)濕性瓣膜病，70％為非瓣膜性房顫。研究資料表明房顫造成的腦栓塞為正常人群的17倍。各種原因造成的房顫中，15.8％的患者存在左心房血栓。房顫患者中32.2％?發(fā)生腦栓塞。隨著房顫病程

2、的延長，腦栓塞的頻率也隨之增高。非瓣膜性心房纖顫在60歲以上人群中約占2％～5％，其發(fā)生頻率隨年齡增加而增高。非瓣膜性心房纖顫是心源性腦栓塞的主要原因，若年齡較大、合并充血性心力衰竭或高血壓、過去有卒中病史，則其發(fā)生腦栓塞的風(fēng)險增高。心動過緩伴發(fā)陣發(fā)性房顫或房撲，也可以造成腦栓塞。（二）心肌梗死急性心肌梗死后2～4周內(nèi)發(fā)生腦栓塞的比例約為2.5％，栓子多來源于左心室血栓。超聲心動圖可檢測出30％～35％的心肌梗死后2～11天內(nèi)，左心室內(nèi)存在血栓。年齡增長及血栓的突出程度和帶蒂的血栓均為發(fā)生腦栓塞的危險因素。據(jù)一組尸檢

3、資料統(tǒng)計(jì)，既往有過心肌梗死的患者中35％可發(fā)現(xiàn)有左心室血栓。據(jù)一組隨訪左心室血栓患者2文案大全實(shí)用文檔年的資料發(fā)現(xiàn)，有10％～15％發(fā)生腦栓塞，絕大部分發(fā)生在急性心肌梗死后最初3個月，尤其在10天以內(nèi)。（三）擴(kuò)張性心肌病有多種原因可以引起擴(kuò)張性心肌病，例如病毒感染、免疫性疾患、中毒、營養(yǎng)缺乏、圍產(chǎn)期心肌病、家族性心肌病等。原發(fā)性心肌病主要見于年輕人。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性心功能衰竭，心律失常，或血栓栓塞。心律失常較常見，約20％～30％可發(fā)生室性心動過速或房顫，預(yù)后很差，常導(dǎo)致猝死。各種原因引起的擴(kuò)張性心肌病均為腦栓塞的潛

4、在危險，因?yàn)樾氖覂?nèi)存在散在性的小血栓，尤其在心尖部。一組尸檢資料表明約78％的原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病的心室內(nèi)存在血栓。當(dāng)心律失常時，尤其當(dāng)心房纖顫時這些血栓容易脫落，導(dǎo)致腦栓塞。（四）心臟瓣膜病1.風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病中約有20％發(fā)生腦栓塞，其病理基礎(chǔ)常常是二尖瓣狹窄或狹窄反流并存。單純二尖瓣反流或主動脈瓣病變較少發(fā)生栓塞。絕大多數(shù)二尖瓣狹窄起源于風(fēng)濕性心臟病。在伴有心房纖顫或心力衰竭的大部分患者中均有左心房血栓形成。據(jù)一組尸檢資料表明，不論有無栓塞病史，約15％～17％的風(fēng)濕性心臟病患者存在左心房血栓。即使在輕度二

5、尖瓣狹窄的患者中也有血栓形成。因此，腦栓塞或身體其他部位的栓塞常作為二尖瓣狹窄的首發(fā)癥狀出現(xiàn)。如合并心房纖顫，則發(fā)生腦栓塞的危險性將增加；二尖瓣狹窄的病史愈長，發(fā)生腦栓塞的危險性也愈大。二尖瓣狹窄的外科修復(fù)手術(shù)也增加栓塞的危險性。二尖瓣反流，二尖瓣反流常發(fā)生在風(fēng)濕性心臟病合并二尖瓣脫垂或乳頭肌功能不全的病例。嚴(yán)重時，心房內(nèi)膜表面可形成潰瘍而導(dǎo)致血栓形成。當(dāng)合并心房纖顫時，更易造成栓塞。2.二尖瓣脫垂據(jù)統(tǒng)計(jì)二尖瓣脫垂的患病率約占4％。臨床表現(xiàn)無特征性，但可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染性心內(nèi)膜炎(可達(dá)正常人群的8倍)文案大全實(shí)

6、用文檔，二尖瓣反流，心律失常，猝死，非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，腦和視網(wǎng)膜缺血等。尸驗(yàn)資料及超聲心動圖均發(fā)現(xiàn)脫垂的二尖瓣小葉上附有血栓形成，被認(rèn)為是導(dǎo)致腦和視網(wǎng)膜缺血性病變的因素。某些文獻(xiàn)報(bào)道約35％的年輕卒中患者中有二尖瓣脫垂，也有報(bào)道口服避孕藥的婦女如存在二尖瓣脫垂者更易發(fā)生腦卒中。3.瓣膜置換瓣膜置換術(shù)所用的瓣膜分機(jī)械瓣膜和生物瓣膜兩種。機(jī)械瓣膜植入后需終生服用抗凝劑。瓣膜置換后均增加了發(fā)生栓塞的危險性。機(jī)械瓣膜的危險性高于生物瓣膜；二尖瓣置換后發(fā)生栓塞的危險性又高于主動脈瓣置換術(shù)。如患者存在心房纖顫、左心房血栓、

7、有過栓塞的病史和置換的瓣膜數(shù)量均增加發(fā)生栓塞的危險性，尤其在術(shù)后的最初3個月內(nèi)。4.感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎的感染方式在近幾十年來變化較大。最早是在風(fēng)濕性心臟病伴有二尖瓣病變的基礎(chǔ)上由鏈球菌感染引起。以后，隨著風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率逐漸下降，正常瓣膜感染的發(fā)病率相對增加，如金黃色葡萄球菌感染。由于瓣膜上的贅生物脫落，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如缺血或出血性卒中，多發(fā)性微栓塞，腦膜炎，化膿性動脈炎，真菌性動脈瘤，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。盡管抗生素的應(yīng)用及外科治療的不斷進(jìn)步，但仍有15％～20％的感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生腦卒

8、中。5.非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎常累及二尖瓣和主動脈瓣，多發(fā)生在患有惡性腫瘤的患者，如肺癌、胰腺癌、前列腺癌、血液病等。所累及的瓣膜均為正常瓣膜，瓣膜上面的贅生物很小，由血小板和纖維蛋白組成，可能由于癌癥患者存在高凝狀態(tài)引起贅生物沉積在瓣膜表面，一旦脫落可導(dǎo)致腦栓塞。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎常常