冠心病藥歷1(改)

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1、教學(xué)藥歷建立日期：2014_年_04_月17_日與入院時(shí)間同步建立人：黃偉___姓名范淑芹性別女出生日期1939年03月24日住院號(hào)1865398住院時(shí)間：2014年04月01日出院時(shí)間：2014年04月14日籍貫哈爾濱市民族:漢族工作單位:無(wú)家庭電話手機(jī)號(hào)聯(lián)系地址哈市南崗區(qū)漢祥街39號(hào)郵編150000身高(cm)155體重(kg)55體重指數(shù)22.9單位血型A血壓mmHg135/60體表面積1.50單位不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）否認(rèn)冶游史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。主訴和現(xiàn)病史：主訴:間斷胸悶、心悸五年，加重一日。現(xiàn)病

2、史:患者于五年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、心悸、心前區(qū)不適，與勞累、情緒激動(dòng)無(wú)明確相關(guān)性，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服“復(fù)方丹參滴丸”癥狀可有所緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病”，平素不規(guī)律口服藥物口服何種藥物？劑量？用法？頻次？治療，癥狀時(shí)有反復(fù)。今日下午1時(shí)該患者出現(xiàn)上訴癥狀加重，癥狀持續(xù)不緩解，自測(cè)脈搏近100次/分，休息或含服“速效救心丸”、“復(fù)方丹參滴丸”癥狀無(wú)明顯緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步明確診斷及治療急來(lái)我院就診，急診以“心悸待查”收入我科?；颊呓恢苡星榫w波動(dòng)、咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱，病程期間飲食尚可，睡眠欠佳

3、，二便正常。查體：血壓:135/60mmHg，雙肺呼吸音粗，右肺底可聞及少量干啰音；心界不大，聽診心率102次/分，律齊，未聞及早搏，各瓣膜區(qū)未能聞及病理性雜音及額外心音，雙下肢無(wú)浮腫。呼吸？脈搏？特殊輔助檢查？檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST段下移既往病史：高血壓病史七年余，血壓最高達(dá)165/70mmHg，是否口服降壓藥物？否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，右髖關(guān)節(jié)骨折病史近半年是否手術(shù)？。既往用藥史：曾有外用藥過(guò)敏史。在過(guò)敏史中說(shuō)明出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀是設(shè)下含服速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸，不規(guī)律

4、口服。家族史：否認(rèn)家族性傳染病史及家族性遺傳病史。伴發(fā)疾病與用藥情況：無(wú)過(guò)敏史：曾有外用藥何種藥物？過(guò)敏史。藥物不良反應(yīng)及處置史：曾有外用藥過(guò)敏史此次住院過(guò)程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)及處置。。入院診斷入院診斷為患者入院時(shí)的初始診斷，此處寫的診斷應(yīng)為出院診斷：冠心病心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速高血壓病2級(jí)極高危組慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)感染短暫腦缺血發(fā)作疾病分類不正確高膽固醇血癥出院診斷：患者經(jīng)過(guò)入院治療后現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，囑患者出院后控制飲食，按時(shí)服藥，定期復(fù)診，避免劇烈勞動(dòng)。之前書寫的入院診斷應(yīng)為此患者出院診斷初始藥物治療方案分析：2

5、014-4-1劑量頻次用法起止時(shí)間初始治療方案無(wú)需寫起止時(shí)間丹參多酚酸鹽靜脈用藥應(yīng)當(dāng)注明溶媒，之后所有藥物同此項(xiàng)200mgqdivgtt4.1-4.14前列地爾注射液0.01mgqdivgtt4.1-4.14琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgqdpo4.1-4.14酒石酸唑吡坦10mgqdpo4.1-4.14初始藥物治療方案分析：指南哪個(gè)指南？哪一版？指出患者的初始矛盾是什么？冠心病心絞痛治療原則是什么？治療藥物可選擇β受體阻斷劑選擇β受體阻斷劑的原因是？，針對(duì)此患者選擇琥珀酸美托洛爾緩釋片為什么選擇琥珀酸美托洛爾

6、緩釋片？為什么使用23.75mg？23.75mgqd口服，給藥只作用于心臟不通順，對(duì)氣管平滑肌無(wú)影響，可減少不良反應(yīng)減少什么不良反應(yīng)？。美托洛爾能降低心率及心肌耗氧、降低心排出量及血壓。丹參多酚酸鹽為中藥丹參中成分，減少梗死面積、降低血清LDH作用入院時(shí)哪項(xiàng)指標(biāo)提示患者有腦梗死？血清LDH高？；有抑制血小板聚集、抑制血栓形成作用。在指南并未提到此藥，但在治療冠心病方面得到了臨床的認(rèn)可缺乏循證依據(jù)。酒石酸唑吡坦用藥指征？為苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，起效快，耐受性良好，比巴比妥類藥物使用更安全，為何沒有分析前列地爾注射液？

7、初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃：所有藥物均應(yīng)從有效性、安全性進(jìn)行監(jiān)護(hù)1.琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgqd口服。注意監(jiān)護(hù)周期？監(jiān)測(cè)心率，靜息時(shí)心率不低于55次/分。不可突然停藥，如需停藥，要逐漸減量不涉及。2.靜脈注射藥由護(hù)士執(zhí)行，患者積極配合用藥，患者年齡為75歲老人，記憶能力有所衰減，口服藥物應(yīng)由患者家屬或者醫(yī)護(hù)人員提醒按時(shí)服藥，臨床藥師應(yīng)該指導(dǎo)患者用藥，從而提高用藥依從性。此項(xiàng)應(yīng)為用藥指導(dǎo)3.使用β酰胺類抗生素，先要進(jìn)行測(cè)敏試驗(yàn)，為陰性，可以使用，如換批號(hào)或其他類β酰胺類則還需測(cè)敏。未使用其它主要治療藥物合并到

8、一個(gè)表格當(dāng)中：2014-4-2劑量頻次用法起止時(shí)間鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊90mgqdpo4.2-4.14復(fù)合輔酶200iuqdivgtt4.2-4.3甲磺酸倍他司汀片6mgtidpo4.2-4.14天麻素6mlqdivgtt4.2-4.142014-4-3劑量頻次用法起止時(shí)間奧扎格雷鈉氯化鈉注射液100mlbidivgtt4.3-4.9阿司匹林腸溶片100mg