麻醉術(shù)前訪視及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄單

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1、曲靖市第一人民醫(yī)院麻醉科麻醉術(shù)前訪視及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄單一般情況姓名：性別：（男/女）年齡：歲科室：床號(hào)：住院號(hào)：術(shù)前診斷：擬行手術(shù)：簡(jiǎn)要病史既往史：高血壓腦血管意外冠心病哮喘慢支炎肝炎腎病出血性疾病過敏性疾病糖尿病其他過敏史：有/無手術(shù)麻醉史：有/無是否懷孕：是/否輸血史：有/無是否月經(jīng)期：是/否個(gè)人史：煙□酒□其他治療用藥史：抗凝藥降壓藥β-阻滯劑皮質(zhì)激素洋地黃降糖藥其他體檢一般狀況:差尚可一般好身高：cm體重：kgBpmmHgPR次/分RR次/分T℃頭頸部：無異常/疤痕/頸短/頸部腫塊/后仰困難口腔：張口cm；牙齒：正常/松動(dòng)()假牙()缺牙()Mallamp

2、ati評(píng)級(jí)ⅠⅡⅢⅣ；甲頦距離：﹤6cm正常相關(guān)病史：有/無頜面部損傷、氣管壓迫移位、睡眠呼吸暫停綜合癥、肢端肥大、先天畸形、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其他胸:正常桶狀胸佝僂胸腹:一般大腹蛙狀脊柱:正常側(cè)彎強(qiáng)直駝背其他心肺聽診:正常雜音(SD級(jí))呼吸音粗干啰音濕啰音痰鳴音哮鳴音其他精神行為:正常嗜睡昏迷煩躁譫妄認(rèn)知障礙屏氣試驗(yàn):＞30秒、＜20秒;肌力肌感覺：上/下肢1無異常2左/右感覺異常3左/右肌力減退實(shí)驗(yàn)室血Rt:RBC:×109/L；Hbg/L；Hct%；PLT:×109/L；WBC:×109/L血型：ABABORh()凝血檢查:正常/異常血糖值：（）mmol/L血K+

3、（）mmol/L肝功正常/異常腎功正常/異常電解質(zhì)正常/異常尿Rt正常/異常大便Rt正常/異常ECG正常/異常X-ray正常/異常甲肝()乙肝()丙肝()抗HIV()梅毒()其他檢查：評(píng)估ASA分級(jí):ⅠⅡⅢⅣⅤE心功能分級(jí):ⅠⅡⅢⅣⅤ高血壓分期：ⅠⅡⅢ血壓正常肺功能:正常異常預(yù)測(cè)有無困難氣道：無可疑有計(jì)劃麻醉方式:全身麻醉腰硬聯(lián)合硬膜外腰麻骶管麻醉神經(jīng)阻滯（臂叢/頸叢）局麻+基礎(chǔ)誘導(dǎo)用藥：咪唑安定丙泊酚依托咪酯芬太尼順式阿曲庫(kù)銨羅庫(kù)溴銨琥珀膽堿維持用藥：丙泊酚芬太尼瑞芬太尼順式阿曲庫(kù)銨羅庫(kù)溴銨七氟醚局麻用藥：利多卡因左布比卡因羅哌卡因特殊用藥/備藥：阿托品麻黃堿

4、硝酸甘油烏拉地爾異丙腎上腺素監(jiān)護(hù)計(jì)劃：ECGNIBPSPO2ETCO2IBPCVP血?dú)怆娊赓|(zhì)尿量麻醉管理要點(diǎn)：其他麻醉適應(yīng)癥：經(jīng)過評(píng)估無/有相對(duì)麻醉禁忌無/有絕對(duì)麻醉禁忌發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理麻醉注意問題：維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定其他麻醉醫(yī)囑：麻醉前常規(guī)準(zhǔn)備禁飲h禁食h術(shù)前用藥其他附件（背面）：ASA分級(jí)1正常健康2輕度系統(tǒng)性疾病3嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限但不喪失工作能力4嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅5不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的頻死病人*如系急癥，在每級(jí)數(shù)字前加注“急癥”或“E”高血壓分期第一期：血壓達(dá)到確診高血壓的水平，但無器官損害

5、，臨床上無心、腦、腎受損的表現(xiàn)第二期：高血壓并有器官損害，但有功能代償能力，臨床上有下列表現(xiàn)之一者：1）體檢、X線、心電圖或超聲心動(dòng)圖檢查見有左心室肥厚；2）眼底動(dòng)脈普通或局部變窄；3）蛋白尿和或血漿肌酐濃度升高第三期：高血壓伴有器官損害，并失代償，臨床上有以下表現(xiàn)之一者：1）腦出血或高血壓腦病；2）左心衰竭；3）腎功能衰竭M(jìn)allampati氣道分級(jí)評(píng)定1級(jí)軟腭、咽峽弓、懸雍垂、扁桃腺窩、咽后壁2級(jí)軟腭、咽峽弓、懸雍垂3級(jí)軟腭、懸雍垂根部4級(jí)軟腭張口度（是指上下齒間的距離）正常:＞4.5㎝Ⅰ度張口困難:2.5-3㎝Ⅱ度張口困難:1.2-2㎝Ⅲ度張口困難:＜1㎝

6、心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)屏氣試驗(yàn)30秒以上20-30秒10-20秒10秒以內(nèi)臨床表現(xiàn)普通體力勞動(dòng)、負(fù)重、快速步行、上下坡，不感到心慌氣短能勝任正常活動(dòng)，但不能跑步或作較用力的工作，否則心慌氣短必須靜坐或臥床休息，輕度體力活動(dòng)后即出現(xiàn)心慌氣短不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音，任何輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心慌氣短