麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(2014)

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1、專家組吳新民于布為薛張綱徐建國岳云葉鐵虎王俊科鄧小明執(zhí)筆人黃文起許幸麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(2014)一、概述液體治療是麻醉手術(shù)期間保證循環(huán)血容量正常，確保麻醉深度適宜，避免手術(shù)傷害性刺激對機體造成不良影響，維持良好的組織灌注，內(nèi)環(huán)境和生命體征穩(wěn)定的重要措施。為適應(yīng)近年來科學研究與醫(yī)療實踐的進展，特對《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(2007)》進行修訂。二、人體液體分布人體體液分為細胞內(nèi)液(ICF)和細胞外液(ECF)，由細胞膜所分隔。++通過細胞膜上Na/KATP泵的調(diào)節(jié)，使細胞內(nèi)液的容量和成分保持恒

2、定。細胞外液由組織間液(IFV)和血漿(PV)組成（見附件1），并隨年齡增加有一定變化（見附件2），其主要功能是維持細胞營養(yǎng)并為電++解質(zhì)提供載體。細胞內(nèi)液以K+為主，細胞外液以Na為主，Na是形成細胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵。血液是由60%的血漿和40%的紅細胞、白細胞和血小板組成，其中15%分布于動脈系統(tǒng)，85%分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機離子+-（主要是Na和CI）和溶于水的大分子有機物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細胞

3、外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。組織間液分布于血管與細胞之間，機體代謝產(chǎn)物可在其間進行交換，過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許+-水分子和小分子物質(zhì)(如Na和CI)自由通過，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工合成膠體）的通過，從而使其保留在血管內(nèi)。決定血管內(nèi)液體向血管外流動的因素可通過Starling-Lardis公式表示：Jv=KhA[(PMV-PT)-δ(COPMV-COPT)]，Jv代表單位時間通過毛細血管壁的凈液體量；Kh代表水的液壓傳導率，即毛細血管壁對液體的通透性，普

4、通毛細血管動脈端的Kh值較靜脈端高4倍；A為毛細血管表面積：PMV代表毛細血管靜水壓；PT為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)，當δ為0時，血漿蛋白分子可自由通過細胞膜，當δ為1時，血漿蛋白分子不能通過細胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的δ值超過0.9并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COPMV代表毛細血管內(nèi)膠體滲透壓；COPT為組織中的膠體滲透壓。通常每日液體攝人量成人大約為2000ml。每日液體損失量包括(1)顯性失水量：尿量800-1500ml；(2)隱性失水量：

5、肺呼吸250-450mL、皮膚蒸發(fā)250-450ml；(3)消化道液體丟失量，嘔吐、腹瀉和消化道準備時需考慮。消化道液體分泌量及成分見附件3。正常機體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。三、液體治療的監(jiān)測方法目前臨床上尚無簡便而直接測定血容量的方法，因此需對手術(shù)患者進行綜合監(jiān)測及評估，以做出正確的判斷。1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(1)心率(HR)麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進行鑒別；(2)無創(chuàng)血壓(NIBP)一般

6、維持術(shù)中收縮壓大于90mmHg或平均動脈血壓(MAP)大于60mmHg；老年、高血壓和重癥膿毒血癥患者，血壓應(yīng)該維持較高。血壓下降除外了麻醉過深或手術(shù)操作，應(yīng)考慮循環(huán)血容量不足；(3)尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注-1-1和微循環(huán)灌注狀況的有效指標，術(shù)中尿量應(yīng)維持在0.5mL·kg·h以上，但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機體排尿，故尿量并不能及時反映血容量的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量狀態(tài)的指標；(4)脈搏血氧飽和度(Sp02)Sp02是圍術(shù)期的重

7、要監(jiān)測項目，在組織血流灌注良好的情況下，描記的Sp02波形隨呼吸變化明顯則提示患者血容量不足；Sp02波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足；(5)超聲心動圖經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)可有效評估心臟充盈的程度，幫助準確判定心臟前負荷和心臟功能，現(xiàn)逐步成為重癥患者術(shù)中重要的監(jiān)測項目。麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化的建議。Ⅱa級應(yīng)該維持患者的血壓正常(證據(jù)水平：A)；確保血壓僅是一種手段，維持組織灌注是目的（證據(jù)水平：C）。Ⅱb級既往有過心臟病，而

8、目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示經(jīng)食道超聲(TEE)是必須常規(guī)的監(jiān)測項目(證據(jù)水平：C)。注*采納應(yīng)用的建議分類和證據(jù)水平法見附件4，以下的建議均采用同樣分級方法。2、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標(1)中心靜脈壓(CVP)CVP是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測指標，重癥患者和復雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù)CVP監(jiān)測。通常平臥位時壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時則應(yīng)放置于右