中醫(yī)中風(fēng)住院病歷

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1、入院記錄姓名:xxxxx出生地:江西省新建縣性別:男入院日期:2012年03月21日9時(shí)年齡:68歲記錄日期:2012年03月21日11時(shí)婚姻:已婚發(fā)病節(jié)氣:春分第二天職業(yè):無病史陳述者:本人可靠民族:漢住址:新建縣xxxxx主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利二月現(xiàn)病史：患者于二月前無明顯誘因感右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓：200/100mmHg，查頭顱CT示：腦干、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及左側(cè)小腦梗塞灶及軟化灶。住院經(jīng)活血溶栓、降壓等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)仍有右側(cè)肢體活動(dòng)不利，為求進(jìn)一步康復(fù)，故來本院就診。既往史：高血壓病史10余

2、年。無吸煙史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史傳染病接觸史否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)藥物過敏及其他過敏史。預(yù)防接種史不詳。其他情況：出生于原籍，無不良生活史，無疫水接觸史及疫區(qū)生活史。22歲結(jié)婚，愛人及子女體健，家族遺傳病史及先天性疾病史。體格檢查T：36.5℃P：85次/分R：21次/分BP：140/80mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神清，精神軟。舌淡，苔白膩，脈弦。全身皮膚無黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛,咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)語顫音正常,雙肺叩清音,心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無偏斜，

3、懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語無明顯障礙，左側(cè)肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)上肢肌力Ⅱ級(jí)，右側(cè)下肢肌力Ⅳ-級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。輔助檢查：暫缺初步診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻姓名：xxxxx性別：男年齡：68歲科別：中醫(yī)科床號(hào)：八床住院號(hào)：2035首次病程記錄2012-03-2109:00Am患者xxxxx，男，68歲,農(nóng)民，江西新建人，右側(cè)肢體活動(dòng)不利二月2012年03月21日9時(shí)由門診擬“中風(fēng)”收我科住院治療。患者于二月前無明顯誘因感右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，送

4、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓：200/100mmHg，查頭顱CT示：腦干、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及左側(cè)小腦梗塞灶及軟化灶。住院經(jīng)活血溶栓、降壓等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)仍有右側(cè)肢體活動(dòng)不利，為求進(jìn)一步康復(fù)，故來本院就診。查體:T：36.5℃，P：85次/分，R：21次/分，BP：140/80mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神清，精神軟。舌淡，苔白膩，脈弦。全身皮膚無黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛,咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)語顫音正常,雙肺叩清音,心肺聽診無異常。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏

5、癱步態(tài)，言語無明顯障礙，左側(cè)肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)上肢肌力Ⅱ級(jí)，右側(cè)下肢肌力Ⅳ-級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性。輔助檢查:暫缺辨病辨證依據(jù)：中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，左側(cè)肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)上肢肌力Ⅱ級(jí)，右側(cè)下肢肌力Ⅳ-級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性等，中醫(yī)診斷為：中風(fēng)。中醫(yī)辯證依據(jù)：根據(jù)患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無偏斜，懸雍

6、垂基本居中，偏癱步態(tài)，左側(cè)肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)上肢肌力Ⅱ級(jí)，右側(cè)下肢肌力Ⅳ-級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺存在，右Babiski征陽性，舌淡，苔白膩，脈弦等，辯為：氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻。病因病機(jī)分析：年老體衰，元?dú)饧忍?，致氣虛不能鼓?dòng)血脈運(yùn)行，血行乏力，脈絡(luò)不暢而形成氣虛血瘀之證。瘀阻腦脈，則見半身不遂，肢體癱軟；血行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)，故見肢體麻木；瘀血內(nèi)停，氣虛血不上榮故面色晄白；心脈失養(yǎng)，故心自悸動(dòng)；氣虛不攝，則自汗，短氣乏力，舌淡，苔白膩，脈弦為氣虛血瘀之象。中醫(yī)病證鑒別：1．中風(fēng)與痙證痙證以四肢抽搐、項(xiàng)背強(qiáng)直、甚至角弓反張

7、為主癥。痙證之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，抽搐時(shí)間長(zhǎng)，無半身不遂，口眼歪斜等癥狀。2．中風(fēng)與痿證痿證可以有肢體癱瘓，活動(dòng)無力等類似中風(fēng)之表現(xiàn)，痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕肉瞤多見，起病時(shí)無神昏。姓名：xxxxx性別：男年齡：68歲科別：中醫(yī)科床號(hào)：八床住院號(hào)：20353．中風(fēng)與癇證癇癥發(fā)作時(shí)起病急驟，突然昏仆倒地，但癇癥為陣發(fā)性神志異常的疾病，卒發(fā)仆倒時(shí)?？谥凶髀暎缲i羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；癇證之神昏多為時(shí)短暫，移時(shí)可自行蘇醒，醒后一如常人，但可再發(fā)。西醫(yī)診斷依據(jù)：（1）50歲以上。高血壓病史10余年。（2）臨床癥狀：右側(cè)肢體活動(dòng)不利

8、，伴頭暈，