食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)核準(zhǔn)證申請書(樣式)

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1、食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)核準(zhǔn)證申請書申請人名稱申請生產(chǎn)品種生產(chǎn)地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話傳真申請日期年月日首次申請□延續(xù)換證□變更□注意事項1.填寫要實事求是，不得弄虛作假。2.用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3.申請人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù)先核準(zhǔn)或登記注冊的一致（印章復(fù)印無效）。4.申請生產(chǎn)食品品種按照所在地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門公布的允許食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)加工的食品目錄及品種規(guī)定填寫。5.計量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計量單位。6.申請人提交本申請書一式2份。7．申請生產(chǎn)核準(zhǔn)證變更時，只填寫變更部分內(nèi)容。食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)核準(zhǔn)證申請書目錄1、申

2、請人陳述2、申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表3、申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表4、申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表5、申請人在崗的從業(yè)人員一覽表6、申請人各項食品安全管理制度清單1、申請人陳述1、本申請人小作坊名稱已經(jīng)□預(yù)先核準(zhǔn)、□登記注冊。附有效期內(nèi)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件2份。2、本申請人已獲得必要的生產(chǎn)加工場所，周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定，附生產(chǎn)場所及其周圍環(huán)境平面圖、生產(chǎn)場所有權(quán)使用證明材料各2份。3、本申請人功能布局及工藝流程符合相關(guān)規(guī)定，附各功能區(qū)間設(shè)備布局圖2份。4、本申請人已擁有必要的生產(chǎn)和檢驗設(shè)備、設(shè)施。5、本申請人已制定必要的

3、食品安全管理制度，附各項制度文本2份。6、本申請人嚴(yán)格按照法律法規(guī)和有關(guān)國家食品安全標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)加工食品，附有關(guān)產(chǎn)品配方、標(biāo)簽和主要食品安全指標(biāo)合格證明各2份。本申請人承諾：愿意對申請材料內(nèi)容真實性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請人簽名/蓋章：年月日2、申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表申請人基本條件申請人名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱生產(chǎn)核準(zhǔn)證編號（換證申請和變更申請時填寫）生產(chǎn)場所地址業(yè)主或負(fù)責(zé)人經(jīng)濟性質(zhì)營業(yè)執(zhí)照編號（如有時）組織機構(gòu)代碼證編號（如有時）從業(yè)人員數(shù)生產(chǎn)地點建成時間占地面積米2建筑面積米2年設(shè)計能力噸年實際產(chǎn)量（企業(yè)已設(shè)立時）噸申請生產(chǎn)食品情況產(chǎn)品品種明細(xì)執(zhí)行食品安全標(biāo)

4、準(zhǔn)受理申請意見：年月日（印章）質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門發(fā)證（審查）意見：年月日（印章）3、申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號數(shù)量安裝使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期完好狀態(tài)購置或租用日期，購置資產(chǎn)證明或租用證明4、申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表類別序號名稱型號規(guī)格精度等級數(shù)量檢定有效期使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期自行購置的儀器、設(shè)備5、申請人在崗的從業(yè)人員一覽表序號姓名身份證號性別年齡職務(wù)職稱文化程度、專業(yè)負(fù)責(zé)領(lǐng)域工序6、申請人各項食品安全管理制度清單序號食品安全管理制度目錄相應(yīng)文本編號