剖宮產(chǎn)后陰道分娩vbac

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1、剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩貴州省婦幼保健院產(chǎn)科曾瑾副主任醫(yī)師名詞：剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(TOLACtrialoflaboraftercesareandelivery)擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)(ERCS,electiverepeatcesareansection)，成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩(VBAC,vaginalbirthafterpreviousc-section)包括自然分娩發(fā)動和人工引產(chǎn)后陰道分娩不成功的VBAC則指在試產(chǎn)過程中急診改行剖宮產(chǎn)。2背景隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，國際產(chǎn)科界對剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginalbirthaftercesareansecti

2、on,VBAC)的觀念不斷變遷。80年代認為VBAC安全、適宜，推薦：有一次子宮下段剖宮產(chǎn)史且無陰道分娩禁忌癥者試行VBAC。90年代VBAC的并發(fā)癥報道增多，如子宮破裂、全子宮切除術(shù)等，對VBAC的觀念又日趨保守，因而，美國的VBAC試產(chǎn)率有所下降，2010年的報道顯示在10%左右。在我國以剖宮產(chǎn)史為指征的剖宮產(chǎn)已占到了前三位的原因。如何施行VBAC，及有效管理VBAC，成為迫切問題。我國開展VBAC的必要性1.要求生育二胎者中約40--50%為疤痕子宮對萬余名符合生育二胎者調(diào)查，有意愿者中43%為疤痕子宮。4我國開展VBAC的必要性2.降低剖宮

3、產(chǎn)率的瓶頸VBAC的重要風險—子宮破裂子宮破裂發(fā)生率小于1%，但一旦發(fā)生對母嬰結(jié)局的影響卻是災(zāi)難性的。5我國開展VBAC的必要性我國現(xiàn)狀：缺乏術(shù)前的詳細告知，患者基本不了解前次剖宮產(chǎn)術(shù)、肌瘤剔除術(shù)的詳細信息；手術(shù)記錄不詳細，既往手術(shù)的出院記錄中無手術(shù)重要信息不健全的病案網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，醫(yī)生無法查詢其他醫(yī)院的手術(shù)記錄醫(yī)生對疤痕子宮再次妊娠的風險，特別是子宮破裂的風險評估困難6VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素1.既往剖宮產(chǎn)子宮切口的位置及類型、子宮破裂的發(fā)生率子宮下段橫切口0.7%子宮下段縱切口2%古典式剖宮產(chǎn)/T形子宮切口4-9%未知0.5%ACOG

4、：前次剖宮產(chǎn)子宮切口類型未知并非TOLAC的禁忌。除非臨床高度懷疑前次剖宮產(chǎn)為古典式或者T形子宮切口7VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素2.既往剖宮產(chǎn)的次數(shù)既往有1次或2次剖宮產(chǎn)史的患者，VBAC成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率相似，可嘗試TOLAC。既往剖宮產(chǎn)史大于2次的患者，不建議嘗試TOLAC8VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素3.妊娠間隔時間再次妊娠間隔時間小于18個月是子宮破裂的危險因素剖宮產(chǎn)術(shù)后6月-1年：切口處嫩肉芽組織和纖維組織形成剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年：子宮疤痕肌肉化的程度達到最佳狀態(tài)此后，疤痕肌肉化程度越來越差，疤痕肌肉組織明顯失去彈

5、性故剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年是子宮切口愈合的最佳時期，即發(fā)生子宮破裂風險相對最小的時期。9VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素4.子宮切口縫合的方式—有爭議分歧：單層或雙層縫合子宮破裂風險沒有差異子宮破裂：單層（3.1%）VS雙層（0.5%）單層：子宮破裂的風險增加4倍單層縫合并未增加子宮破裂風險，但有疤痕裂開的風險增加10VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素5.誘導分娩TOLAC中，誘導分娩增加子宮破裂的風險誘導分娩（1%）VS自然臨產(chǎn)（0.5%）誘導分娩發(fā)生子宮破裂的風險是自然臨產(chǎn)的3倍11VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素（1）縮宮素在誘導

6、分娩或加強宮縮時，使用縮宮素的劑量大于最大劑量20mU/min時，TOLAC發(fā)生子宮破裂的風險至少上升4倍12VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素（2）前列腺素類-------AGOG不建議使用前列腺素E1—米索前列醇顯著增加TOLAC子宮破裂的風險，孕晚期不建議使用前列腺素E2—地諾前列酮（欣普貝生）單獨使用前列腺素E2并未增加子宮破裂的風險13VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素（3）機械性擴張宮口未增加子宮破裂風險子宮破裂風險增加—尚缺乏有力的證據(jù)機械性引產(chǎn)（宮頸球囊）的VBAC成功率為54-69%14VBAC中子宮破裂的早期識別1.子宮

7、破裂的典型癥狀和體征最常見的是胎心異常：70-80%劇烈腹痛50%伴隨撕裂感，宮縮突然停止陰道出血或血尿肩痛、胸痛、兩肩胛骨之間疼痛或者吸氣時疼痛（血液刺激膈肌）胎先露退回（腹腔）或消失子宮張力基線下降休克15VBAC中子宮破裂的早期識別2.胎心監(jiān)護輕度和重度的變異減速在子宮破裂的患者中更常見16VBAC中子宮破裂的早期識別3.TOLAC中應(yīng)盡早進行硬膜外鎮(zhèn)痛70-80%子宮破裂的征象是胎心監(jiān)護的異常，腹痛占50%麻醉的平面在胸4才能阻斷腹腔內(nèi)臟器官（剖宮產(chǎn)的麻醉平面）硬膜外鎮(zhèn)痛不僅不會掩蓋子宮破裂時腹痛的征象，同時，在患者不斷要求增加鎮(zhèn)痛藥物劑量

8、時，對子宮破裂有客觀的指示作用。硬膜外鎮(zhèn)痛增加了孕婦對TOLAC的接受度在發(fā)生產(chǎn)科危機事件如子宮破裂時，能夠迅速從硬膜外置