靈活就業(yè)人員社保補貼申請表

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1、靈活就業(yè)人員社保補貼申請表（4050人員）姓名性別民族出生年月年月日身份證號檔案托管機構檔案托管號碼就業(yè)失業(yè)登記證編號原工作單位聯(lián)系電話家庭住址失業(yè)時間本人目前靈活就業(yè)狀況⑴主創(chuàng)業(yè)干個體戶□⑵本地打工□⑶外地打工□⑷其他□繳納社保費票號養(yǎng)老實際繳納社保金額1、養(yǎng)老保險金元醫(yī)療2、醫(yī)療保險金元按規(guī)定應補貼社保金額元街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）人力資源和社會保障事務所（意見）檔案托管機構（意見）區(qū)（縣）以上人力資源和社會保障部門（意見）經辦人：負責人：單位公章年月日經審核本人檔案記載年月出生符合條件經辦人：負責人：單位公章年月日經辦人：負責人：單位公章年月日說明：本表一式叁份，街道人力資源和

2、社會保障事務所、檔案托管機構、市或區(qū)縣人力資源和社會保障部門各一份。西安市人力資源和社會保障局印制