2、心理、生理、社會、經(jīng)濟(jì)條件、疾病嚴(yán)重程度等做綜合評價，以指導(dǎo)下一步對患者的診斷和治療。5.標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、相關(guān)科室主任根據(jù)國家法律法規(guī)、地區(qū)相關(guān)規(guī)范及醫(yī)院現(xiàn)狀制訂患者評估與再評估制度，并經(jīng)過醫(yī)院質(zhì)量安全委員會審核批準(zhǔn)后，培訓(xùn)教育全院醫(yī)務(wù)人員。5.1每一位患者都要進(jìn)行初始評估與再評估?；颊咴u估的范圍包括：：①門診患者評估與再評估；②住院患者評估與再評估；③手術(shù)評估；④麻醉評估；⑤鎮(zhèn)靜評估與再評估；⑥麻醉恢復(fù)室評估；⑦營養(yǎng)評估與再評估；⑧疼痛評估與再評估；⑨功能評估與再評估；⑩心理評估與再評估；o出院評估；林瀕臨死亡
3、的患者及家屬根據(jù)他們的個性化需求進(jìn)行評估與再評估。5.2進(jìn)行患者評估及病歷書寫資格的醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)：患者評估和病歷書寫人員必須同時滿足以下兩個條件：①取得相關(guān)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格如：取得注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注冊護(hù)士執(zhí)照；②醫(yī)院正式員工及被授權(quán)的外聘專家。醫(yī)護(hù)人員必須負(fù)責(zé)對在其職責(zé)范圍內(nèi)管理的患者進(jìn)行評估。不具備上述資格的人員可以在有資格人員的監(jiān)督下對患者進(jìn)行評估，其所書寫的醫(yī)療文件必須經(jīng)有資格人員的審核和簽名。在使用醫(yī)院信息系統(tǒng)時，有資格人員的密碼要妥善保管，所有員工工號一律設(shè)置為6位數(shù)以上密碼，并且要妥善保管ukey,ukey密碼
4、采用數(shù)字+字母組合的方式進(jìn)行加密，保證密碼安全。5.2.1特殊崗位醫(yī)務(wù)人員評估及病歷書寫資格說明：放射科、檢驗科、超聲內(nèi)鏡科及其他輔助檢查科室取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師具備對患者進(jìn)行臨床評估的資格，達(dá)到醫(yī)院要求的資質(zhì)后有權(quán)對其檢查檢驗的結(jié)果發(fā)出書面報告，其檢查檢驗結(jié)果報告單是臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行臨床評估的重要依據(jù)，也是病歷中的重要內(nèi)容。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的技術(shù)員不得單獨對患者進(jìn)行臨床評估及發(fā)出檢查檢驗報告。5.2.2負(fù)責(zé)患者診療的醫(yī)護(hù)人員和部門合作對患者評估資料進(jìn)行分析和整合，確認(rèn)最緊急或重要的治療需要。5.3n診患者評估
5、5.3.1門診患者的初次評估：是指患者就某一疾病初次就診時的評估，分別由分診護(hù)士和門診接診醫(yī)師共同完成。5.3.211診患者初次評估內(nèi)容包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過敏史、生命體征、疼痛評估、營養(yǎng)篩查、心理指導(dǎo)、社會經(jīng)濟(jì)、跌倒風(fēng)險評估、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處理與建議、交通需求。5.3.2.1門診分診護(hù)士評估內(nèi)容：門診患者首次在我院掛號就診時，憑診療卡到分診臺，由門診分診護(hù)士記錄就診專家和日期，根據(jù)患者的病情需要對患者進(jìn)行生命體征、疼痛、營養(yǎng)、跌倒風(fēng)險評估、社會經(jīng)濟(jì)、交通需求及心理指導(dǎo)并
6、記錄，給予相關(guān)健康指導(dǎo)。5.3.2.2H診接診醫(yī)師評估內(nèi)容：門診醫(yī)師對所有就診患者進(jìn)行主訴、現(xiàn)病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過敏史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處理與建議等評估并記錄，根據(jù)評估結(jié)果做出初步診斷，制定治療和處理方案、隨診計劃，給予健康教育指導(dǎo)并記錄，醫(yī)師簽全名、工號、日期、時間（具體到分）。5.3.2.3如果患者拒絕進(jìn)行評估，應(yīng)告知患者一般知情同意內(nèi)容，參照《患者知情權(quán)管理制度》執(zhí)行。5.3.311診患者的再評估（復(fù)診）:是指患者就同一疾病的再次就診時的評估。門診患者每次掛號復(fù)診、治療時，醫(yī)務(wù)人員
7、都要對患者進(jìn)行再評估。再評估內(nèi)容包括：日期、時間、就診科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過敏史、生命體征、疼痛評估、營養(yǎng)篩查、康復(fù)需求、心理指導(dǎo)、社會經(jīng)濟(jì)、跌倒風(fēng)險評估、體格檢查、初次評估后的病情變化（癥狀、體征改變）、輔助檢查結(jié)果及分析、診斷修正、處理與建議、健康教育、隨診計劃、交通需求等，并根據(jù)具體情況記錄在門診病歷上，并有簽名、工號、日期、時間（具體到分）。5.3.4門診手術(shù)患者評估：門診護(hù)士對當(dāng)日門診手術(shù)患者進(jìn)行生命體征評估，門診手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)巡回護(hù)士對術(shù)前診斷、麻醉方式、手腕帶、手術(shù)部位標(biāo)識、
8、過敏史、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)及有創(chuàng)檢查操作知情同意書、手術(shù)知情同意書、有創(chuàng)操作檢查單等進(jìn)行核查后記錄簽名。手術(shù)醫(yī)師與門診手術(shù)患者和/或家屬簽署《手術(shù)及有創(chuàng)檢查操作知情同意書》。手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)師在門診病歷中書寫門診手術(shù)小結(jié)，包括：手術(shù)名稱、參加手術(shù)醫(yī)護(hù)人員名單、手術(shù)標(biāo)本名稱及送檢處理情況、植入物編碼、手術(shù)并發(fā)癥、出血量、輸血量、手術(shù)摘要、術(shù)后醫(yī)
