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《基本醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)說(shuō)明》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)說(shuō)明2012.12.01目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介一、門(mén)、急診就醫(yī)報(bào)銷二、住院就醫(yī)報(bào)銷三、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的具體規(guī)定四、就醫(yī)須知五、指定醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定一、員工福利保障計(jì)劃二、相關(guān)保險(xiǎn)除外責(zé)任三、索賠流程四、醫(yī)療險(xiǎn)索賠所需資料社保政策調(diào)整一覽表基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介一、門(mén)、急診就醫(yī)報(bào)銷1、金額及比例：參保人員發(fā)生的屬于報(bào)銷范圍的門(mén)、急診醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到大額互助資金起付線（在職員工1800元，退休人員1300元）以上時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)在職員工報(bào)銷70%（社區(qū)90
2、%），不滿70歲的退休人員報(bào)銷85%，70歲以上的退休人員報(bào)銷90%。全年累計(jì)最高報(bào)銷金額為20000元。員工發(fā)生急診時(shí)，可在任意一家公立醫(yī)院就診，須符合條款釋義“突發(fā)急性病”所列癥狀，收據(jù)需加蓋急診章或在病歷上注明為急診。(突發(fā)急性病是指為拯救患者生命、縮短療程、保留或維持器官功能而對(duì)患者緊急實(shí)施的醫(yī)療處理，如發(fā)生下述情形的首次就診，高熱（38.5度）；急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、急性過(guò)敏性疾??；各種原因的休克、昏迷；癲痛發(fā)作；嚴(yán)重喘息、呼吸困難；急性胸痛、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常；高血壓危象、高血壓腦病
3、、腦血管意外；各種原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿閉、腎絞痛；各種急性中毒（如食物或藥物中毒）；腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或者其他嚴(yán)重外傷；各種有毒動(dòng)物、昆蟲(chóng)咬傷；五官及呼吸道、食道異物、急性眼痛、紅、腫、突然視力障礙者以及眼外傷）基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介（一）、外購(gòu)藥規(guī)定不論其是否屬于醫(yī)保定點(diǎn)藥房，正常情況下不予報(bào)銷，除非就診的指定醫(yī)院確實(shí)缺少該藥，并允許外出購(gòu)藥。這時(shí)，醫(yī)院需蓋允許外出購(gòu)藥的印章。（二）、用藥量規(guī)定急診限3天用量，一般門(mén)診限7天量，門(mén)診慢性病限14天用量。對(duì)部分慢性病（如高血壓、糖尿
4、病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定，因治療需要長(zhǎng)期連續(xù)服用同一類藥物的，門(mén)診可酌情限1個(gè)月內(nèi)用量。上次門(mén)診有兩天以上余量，本次門(mén)診不可重復(fù)續(xù)用相同藥品。（三）、藥品目錄以被保險(xiǎn)人實(shí)際就診地的醫(yī)保目錄為準(zhǔn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介二、住院就醫(yī)報(bào)銷住院病人在達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金住院起付線（首次住院1300元，第二次及以后住院650元）以上時(shí)：根據(jù)病人就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別不同，由基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報(bào)銷，全年累計(jì)最高支付金額為10萬(wàn)元。超過(guò)此限額時(shí)，由大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金按照85%比例進(jìn)行報(bào)銷，全年累計(jì)最高支付金額為20萬(wàn)元
5、。三、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的具體規(guī)定下列費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予以報(bào)銷：1、異型包裝的藥品、執(zhí)行旅游（議價(jià)）價(jià)格的藥品。2、掛號(hào)費(fèi)、特護(hù)費(fèi)（不含因病情需要，按北京市醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的一、二、三級(jí)護(hù)理費(fèi)）、陪護(hù)（?。┵M(fèi)、出診費(fèi)、伙食費(fèi)、特別營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、催乳用藥費(fèi)、嬰兒用費(fèi)、保溫箱費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)、文娛費(fèi)、賠償費(fèi)、記帳費(fèi)、病歷費(fèi)、醫(yī)療手冊(cè)費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)、押瓶費(fèi)、、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電爐費(fèi)、電話費(fèi)、病床內(nèi)電視費(fèi)、電冰箱費(fèi)等。各種檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、手術(shù)加臺(tái)費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)（含特需病房）、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士、護(hù)工等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。
6、基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介3、就醫(yī)路費(fèi)、會(huì)診費(fèi)（因病情需要，由醫(yī)院提出的院際會(huì)診，并按本市收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取的會(huì)診費(fèi)除外）、會(huì)診交通費(fèi)。4、醫(yī)療咨詢費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（指醫(yī)療期間加收的保險(xiǎn)費(fèi)）、氣功費(fèi)。5、各種體格檢查費(fèi)、中風(fēng)預(yù)測(cè)、健康預(yù)測(cè)等各種預(yù)測(cè)費(fèi)、預(yù)防性服藥、接種、不孕癥的檢查、治療等。6、各種保健性及非治療必需的診療項(xiàng)目費(fèi)用。7、各種整容、矯形、生理缺陷、健美的手術(shù)、治療處置、藥品等費(fèi)用以及使用矯形、健美器具的一切費(fèi)用。8、各種磁療用品費(fèi)和各種自用的保健、按摩檢查和治療器械。療養(yǎng)、康復(fù)、休養(yǎng)期間發(fā)生的費(fèi)用。9、住院的病人，
7、根據(jù)病情可以出院，但不遵醫(yī)囑拒不出院者，自院方開(kāi)出出院通知單的第三天后的一切費(fèi)用。10、用于科學(xué)研究的醫(yī)療費(fèi)。11、減肥、戒煙、食療的一切費(fèi)用。12、市物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。13、各種生活性材料費(fèi)用。上述未提及的醫(yī)療費(fèi)用，按照社保的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。社保規(guī)定若發(fā)生變化，按新規(guī)定執(zhí)行。基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介1、有社?？ǖ谋仨毘直本┦猩鐣?huì)保障卡看病，否則社保與補(bǔ)充醫(yī)療均不予報(bào)銷；2、參保人員因新參保未發(fā)放社?？?、社?？▉G失補(bǔ)辦期間，憑《新發(fā)與補(bǔ)（換）社?？ㄗC明》就醫(yī)；3、持社?？ɑ蛘咝掳l(fā)與補(bǔ)（換）社保
8、卡證明》須到本人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也可去北京市定點(diǎn)專科醫(yī)院、定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院、A類醫(yī)院（目前19家）就醫(yī)；4、因急診不能到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可到就近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診治療（所有收據(jù)及處方均需加蓋急診章），方能報(bào)銷；5、到醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，須持就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)出的醫(yī)療保險(xiǎn)處方，并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室加蓋“北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方外配專用章”。四、就醫(yī)須知（一）、門(mén)（急）診
