鼻咽癌放療療后鼻竇炎的診斷與治療

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1、鼻咽癌放療療后鼻竇炎的診斷與治療李晶晶蔣凱苓（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院湖南郴州423000）【中圖分類號(hào)】R739?63【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2015）06—0176—01放射治療在鼻咽癌的治療中占有十分重要的位置，其他治療手段目前難以替代。放射治療的射線在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，由于輻射作用，也對(duì)周圍正常組織產(chǎn)牛不同程度的影響，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中放療后鼻竇炎是發(fā)病率最高的并發(fā)癥之一，患者出現(xiàn)鼻塞、頭痛、流膿涕、鼻臭、嗅覺減退或喪失等癥狀，生活質(zhì)量下降。近年來，隨著對(duì)放療后患者生活質(zhì)量的日益重視，越來越關(guān)注放療后鼻竇炎的預(yù)防和治療，現(xiàn)將最新進(jìn)

2、展綜述如下。一、病因與發(fā)病狀況鼻咽癌原發(fā)部位毗鄰鼻腔鼻竇，腫瘤阻塞竇口可以引發(fā)鼻竇炎，據(jù)觀察放療前鼻竇炎的發(fā)病率在11%—45%之間（周永等，2002；周永等，2003；張學(xué)輝等，2003）0有報(bào)道認(rèn)為放療后鼻竇炎的發(fā)病率與放療前腫瘤T分期有關(guān)（張學(xué)輝等，2003）,但據(jù)作者觀察，與腫瘤大小無顯著相關(guān)性，而與放療劑量和放療方式有關(guān)。分段放療和連續(xù)性全程放療的鼻竇炎發(fā)病率分別為68.0%和92.5%（張學(xué)輝等，2003）,提示放療后鼻竇炎與放療方式的關(guān)系。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，射線照射早期可致鼻腔粘膜內(nèi)的杯狀細(xì)胞白泌增加，隨著放射次數(shù)的增加，杯狀細(xì)胞的分泌減少，纖毛細(xì)胞大量壞

3、死脫落，使照射后的鼻粘膜幾乎失去纖毛運(yùn)動(dòng)功能（Ohashi等，1988）。臨床病例也證實(shí)（閔華慶等，1998）：接受放療后1年以上的鼻咽癌患者的鼻粘膜上皮有明顯的壞死、脫落，嚴(yán)重的可全層脫落。Scott比較放療后患者與健康人的粘膜清楚率，發(fā)現(xiàn)放療后患者的粘膜清除時(shí)間比健康者延長(zhǎng)約4倍，提示纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙（Scott等，1995）。放療后鼻一鼻竇粘膜纖毛細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的改變是形成放療后鼻竇炎最主要的病理基礎(chǔ)，被稱之為竇內(nèi)因素（周永等,2002）。鼻竇炎的形成過程中，除鼻一鼻竇粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙外，作者發(fā)現(xiàn)（周永等，2002）：在放療后鼻竇炎的發(fā)生發(fā)展中，除了竇內(nèi)因

4、素一一放療對(duì)鼻一鼻竇粘膜的損害外，竇外因素一一鼻竇口的粘連及肉芽組織阻塞是放療后鼻竇炎發(fā)生與長(zhǎng)期不愈的另一個(gè)重要因素。二、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸鼻竇CT是診斷鼻竇炎的金標(biāo)準(zhǔn)，作者（周永等，2002）對(duì)放療后每隔3—4個(gè)月攝有CT照片、且沒有接受過系統(tǒng)治療的73例進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)18個(gè)月內(nèi)鼻竇炎的發(fā)病率高達(dá)93%。從發(fā)病吋期看，在放療后4個(gè)月內(nèi)發(fā)病者占76%,8個(gè)月以后才發(fā)病者僅占5%。說明放療后鼻竇炎大部分在放療后8個(gè)月內(nèi)發(fā)病，在這個(gè)I］寸期特別是放療結(jié)束后的3?6個(gè)月正是放療引起的鼻—鼻竇粘膜反應(yīng)最為嚴(yán)重的時(shí)期，由于粘膜腫脹，鼻竇口受阻，容易引發(fā)鼻竇炎。發(fā)展為鼻竇炎后，在1年

5、內(nèi)鼻竇炎友不同程度好轉(zhuǎn)者占58%,沒有好轉(zhuǎn)其至加重者占42%,僅有3例在1年后炎癥完全消失。在放療引起的鼻粘膜急性反應(yīng)期過后，由于鼻粘膜腫脹逐漸減輕，鼻竇炎可有好轉(zhuǎn)，但由于放療導(dǎo)致的鼻一鼻竇粘膜結(jié)構(gòu)和功能的損害，加上鼻腔及鼻竇口的粘連或肉芽組織阻塞進(jìn)一步妨礙了鼻腔鼻竇的引流，鼻竇炎容易反復(fù)口長(zhǎng)期存在，不易自愈。三、臨床表現(xiàn)與診斷臨床癥狀與普通鼻竇炎類似，表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、鼻臭、頭痛、嗅覺減退等。由于放療后患者多有鼻腔粘連，出現(xiàn)持續(xù)性鼻塞較多見；由于分泌物在鼻腔鼻竇內(nèi)的潴留，患者主訴鼻臭何頭重感較多，并往往成為患者最苦惱的癥狀之一。鼻腔檢查見鼻粘膜干燥，鼻腔友陳腐的

6、膿性結(jié)痂，有的鼻腔結(jié)痂成塊狀一直伸延到鼻咽部，患者不能自己損出。鼻內(nèi)鏡檢查可以更清楚地了解鼻腔的情況,觀察到鼻腔內(nèi)粘連，特別是中鼻道粘連和肉芽組織增生，嚴(yán)重妨礙鼻道竇口德引流。放療后鼻竇炎的鼻腔極少發(fā)現(xiàn)息肉，手術(shù)中比都強(qiáng)亦少有息肉存在。CT可以確定鼻竇炎的程度和累及的竇腔。四、治療由于鼻粘膜的不可逆損害，罹患鼻竇炎后要徹底治療比較困難，但通過采用一些積極的手段，控制、緩解鼻竇炎是可能的，少數(shù)患者還可以治愈。1、保守治療放療后鼻竇炎患者在1年內(nèi)炎癥會(huì)出現(xiàn)不同程度的好轉(zhuǎn),小部分還可以自愈，因此對(duì)于放療后1年內(nèi)的患者應(yīng)該首先考慮保守治療。藥物治療：方法與普通鼻竇炎相似，平

7、吋可以使用一些稀化分泌物、促進(jìn)纖毛活性的藥物如沐舒坦；口服中成藥如竇炎口服孩、蕾膽丸等；必要時(shí)可以使用滴鼻制劑如石蠟油滴鼻液，以減輕鼻粘膜干燥;但應(yīng)盡量少用血管減充血?jiǎng)苊饧又負(fù)p害鼻腔纖毛功能。當(dāng)炎癥感染明顯、膿性分泌物較多吋，可以根據(jù)情況適當(dāng)使用抗生素。生理鹽水鼻腔吸洗法：由于放療后鼻竇炎容易形成分泌物在鼻腔、鼻咽等部位囤積，造成鼻塞、口鼻臭；且由于分泌物囤積，藥物治療效果不佳。長(zhǎng)期鼻腔清洗可以收到良好效果，適用于放療中及放療后的患者（寞福琴等，2001）o生理鹽水的準(zhǔn)備：有條件者可用生理鹽水，無條件者可自己制備鹽水。吸洗方法：患者站立位或坐位，上身前傾，頭