怎樣寫好病歷

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1、怎樣寫好病歷肝膽外科黃輝病歷是最重要的醫(yī)療文書(shū)人類認(rèn)識(shí)疾病、研究疾病的重要原始資料研究人類歷史、社會(huì)發(fā)展史及醫(yī)學(xué)發(fā)展史的重要資料處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘的重要法律依據(jù)醫(yī)療文書(shū)的重要性1對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，病歷是醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平和醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要資料，擁有一大批高質(zhì)量病歷組成的病案庫(kù)和相應(yīng)的檢索系統(tǒng)是醫(yī)院的重要優(yōu)勢(shì)，也是醫(yī)院最寶貴的財(cái)富之一。醫(yī)療文書(shū)的重要性2對(duì)病人來(lái)說(shuō)，病歷是病人的健康檔案，一份完整的病歷可能記載了一個(gè)病人的大半身的病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過(guò)程，這不僅有利于對(duì)病人的病情觀察和治療的連續(xù)性，而且其本身就是一份很好的臨床教學(xué)和科研素材

2、。醫(yī)療文書(shū)的重要性3對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，病歷書(shū)寫是鍛煉和培養(yǎng)思維能力和診治能力最好的方法，寫好病歷是做好一名醫(yī)生的必由之路，對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及臨床科研，更是離不開(kāi)病歷。另一方面，病歷質(zhì)量的高低直接反映醫(yī)生的水平，是考察醫(yī)生基本功的重要指標(biāo)。病歷書(shū)寫的基本要求病歷書(shū)寫必須具備三性真實(shí)性系統(tǒng)性完整性真實(shí)性：就是要求病歷的記載必須反映真實(shí)的病情，病歷如果離開(kāi)了真實(shí)性，即使寫得再好，也毫無(wú)價(jià)值。系統(tǒng)性：指疾病的發(fā)生必然會(huì)引起機(jī)體一系列的改變，必然會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀、體征，這就要求描述主要癥狀時(shí)，按正規(guī)要求收集并注意描述有意義的陰性癥狀和體征。完整性：體現(xiàn)在

3、病歷的項(xiàng)目的完整，以及各項(xiàng)資料的完整等方面。按時(shí)按質(zhì)完成病歷的書(shū)寫病歷的內(nèi)容及注意事項(xiàng)完整的病歷病案首頁(yè)、入院記錄（病歷）、病程記錄、輔助檢查資料、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單等。入院病歷一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查資料、摘要、初步診斷及簽名。一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。主訴主訴指病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間。雖然主訴一般是病人首先訴說(shuō)的情況，如“反復(fù)右上腹痛5年”，但有時(shí)卻完全是一種客觀事實(shí)，如“查體發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變”，而更多的情況下是醫(yī)生綜合概

4、括出來(lái)的，如“漸進(jìn)性吞咽困難3月”所以從某種意義上說(shuō)“主訴”相當(dāng)于一篇文章的題目或一份立案的“事由”。因此，主訴應(yīng)該突出特點(diǎn)，讓人看后能夠?qū)е略\斷，如“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天”，看后很容易想到“急性闌尾炎”的診斷。寫主訴時(shí)應(yīng)該注意：①要體現(xiàn)癥狀或體征、部位、時(shí)間三要素；②盡量不用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴；③主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序連續(xù)書(shū)寫；④主訴一般不超過(guò)20個(gè)字。現(xiàn)病史采集準(zhǔn)確詳細(xì)可靠的病史是寫好病歷的基本前提；要明確和熟悉現(xiàn)病史應(yīng)該寫那些內(nèi)容；總結(jié)出要寫的疾病或病人病史的特點(diǎn)；以時(shí)間順序?yàn)橹骶€來(lái)描述疾病發(fā)生發(fā)展及診治經(jīng)過(guò)；要充分體現(xiàn)鑒別診斷，特別注

5、意要描述與現(xiàn)癥有鑒別意義的陰性病史。現(xiàn)病史的內(nèi)容主要包括：①起病的日期及形式，可能的病因或誘因；②主要癥狀的系統(tǒng)描述，包括癥狀發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方式或加重因素等；③病情的發(fā)展及演變；④診療經(jīng)過(guò)與效果；⑤與現(xiàn)癥有關(guān)的病史及有意義的陰性病史；⑥飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等。過(guò)去史、個(gè)人史、家族史體格檢查第一，項(xiàng)目不能缺少，順序不要顛倒。也就是說(shuō)，體格檢查檢查的內(nèi)容，無(wú)論是大的項(xiàng)目還是具體的內(nèi)容，都不能缺少，而且要按規(guī)定的順序進(jìn)行描寫；第二，要注意充分體現(xiàn)鑒別診斷，也就是說(shuō)，有關(guān)疾病鑒別的陰性體征不要忘記，應(yīng)該將其寫入相應(yīng)

6、的位置；第三，陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確的描寫，而且是越詳細(xì)越好，這是因?yàn)?，這些陽(yáng)性體征對(duì)于觀察病情的演變、治療效果、以及對(duì)預(yù)后的判斷，都有十分重要的意義；第四，?？魄闆r要體現(xiàn)專科的特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查到病歷記載時(shí)為止的有關(guān)各項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果；血、尿、糞三大常規(guī)應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成；的確沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，則應(yīng)寫明“暫缺”。摘要100～300字簡(jiǎn)單扼要地綜合歸納病史的要點(diǎn)、陽(yáng)性體征、重要的陰性體征及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果。初步診斷及簽名初步診斷是根據(jù)全部病史及初步檢查的結(jié)果，通過(guò)綜合判斷分析，對(duì)病人現(xiàn)有疾病作出全部的診斷；初步診斷寫在病歷紙的右側(cè)；診斷的排列順序按

7、主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原則排列。病程記錄等其它文書(shū)謝謝！