愛(ài)醫(yī)資源-腰腿痛

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1、腰腿痛患者.男性.62歲.公務(wù)員已退休。反復(fù)腰痛五年余，伴左髖不適行走不利四個(gè)月。不吸煙，少量飲酒，不上癮。患者五年前開(kāi)始出現(xiàn)腰部酸脹不適，久坐后不能立即站起，需扶案借力方能站起，但平日行走、工作、晨練均未受明顯影響。八個(gè)月前外出旅游后出現(xiàn)腰骶部脹痛加重，并伴左髖外側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)及腹股溝部麻痛，行走不利，勞累后加重，臥床休息后可以緩解。曾在外院就診，予以腰椎MRI檢查，顯示L34、L45椎間盤(pán)輕度膨出，進(jìn)行骨盆牽引治療，無(wú)明顯療效。推拿針灸治療雖能緩解癥狀，但一停止治療，癥狀隨即再次出現(xiàn)。查體脊柱無(wú)側(cè)彎,生理弧度存在腰3/4、腰4/5棘突間深壓痛叩擊痛陽(yáng)性

2、雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性雙下肢無(wú)明顯感覺(jué)障礙下肢肌力5級(jí)，病理反射未引出腰椎正側(cè)位X線表現(xiàn)腰椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線表現(xiàn)腰椎MRI表現(xiàn)(T1像)腰椎MRI表現(xiàn)(矢狀位T2像)腰椎MRI表現(xiàn)(橫斷面)因患者有左髖部不適，腹股溝部壓痛，左髖活動(dòng)部分受限，行走不利，疑為股骨頭壞死，但予以骨盆平片和MRI檢查，未見(jiàn)影像學(xué)上有股骨頭壞死的跡象。骨盆平片表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)（冠狀面）髖關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)（橫斷面）予以口服通絡(luò)開(kāi)痹片（主要成分是馬錢(qián)子）和金天格膠囊（主要成分是人工虎骨粉）。兩藥配合使用一周后，療效明顯，強(qiáng)于針灸推拿治療的療效，可以恢復(fù)日常工作和生活。服藥一個(gè)月半月

3、，腰腿痛的癥狀完全消失，但如果停藥一周后即又會(huì)出現(xiàn)服藥前的癥狀。三個(gè)多月前在手術(shù)室C型臂影像增強(qiáng)器透視定位下行左側(cè)腰2神經(jīng)根封閉阻滯阻滯后腰痛癥狀及左腹股溝、左臀部癥狀消失,左大腿外側(cè)仍稍感麻木,但較前明顯緩解至今已過(guò)百日而未復(fù)發(fā)，自我感覺(jué)良好，對(duì)療效滿(mǎn)意，從而拒絕原計(jì)劃進(jìn)一步進(jìn)行椎間盤(pán)造影檢查診斷性治療及療效腰2神經(jīng)根阻滯前左第12肋左腰2橫突腰2神經(jīng)根阻滯后診斷???腰椎管狹窄癥？股骨頭無(wú)菌性壞死？腰椎間盤(pán)源性腰痛?腰椎關(guān)節(jié)突源性腰痛?還是其它診斷?討論對(duì)于年齡較大的腰痛病人,其椎間盤(pán)源性腰痛診斷應(yīng)較為慎重,要與關(guān)節(jié)突源性腰痛進(jìn)行鑒別。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)封閉

4、是一個(gè)不錯(cuò)的選擇,老年病人椎間盤(pán)廣泛多節(jié)段退變,給椎間盤(pán)造影節(jié)段選擇帶來(lái)困難。文獻(xiàn)報(bào)道椎間盤(pán)源性腰痛主要通過(guò)腰2神經(jīng)根傳入,腰2神經(jīng)根阻滯是椎間盤(pán)源性腰痛特異性的診斷試驗(yàn),同時(shí)也具有一定的治療作用。該病人我們予選擇性左腰2神經(jīng)根封閉阻滯后，腰痛癥狀、左腹股溝、左臀部酸痛麻木消失。所以該病人診斷考慮椎間盤(pán)源性腰痛。因關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)雙重神經(jīng)支配，如果一個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變引起疼痛，在治療上就要同時(shí)處理其上、下關(guān)節(jié)，才能產(chǎn)生良效。因此可排除關(guān)節(jié)突源性腰痛。Nakamura等對(duì)33例腰椎間盤(pán)源性腰痛進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)選擇性封閉腰2神經(jīng)根可使腰痛癥狀緩解或消失。但無(wú)法緩解腰椎間

5、盤(pán)突出癥的坐骨神經(jīng)痛癥狀。因此選擇性封閉雙側(cè)腰2神經(jīng)根能夠區(qū)分腰痛來(lái)源,不失為診斷椎間盤(pán)源性腰痛的另一種選擇。因此該病人診斷我們考慮椎間盤(pán)源性腰痛。遺憾因該病人拒絕做進(jìn)一步的椎間盤(pán)造影檢查,故無(wú)法對(duì)病人進(jìn)一步明確診斷及責(zé)任椎間盤(pán)定位。當(dāng)然目前椎間盤(pán)造影及疼痛誘發(fā)試驗(yàn)仍是腰椎間盤(pán)源性腰痛診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但其價(jià)格偏高，心理因素對(duì)評(píng)價(jià)椎間盤(pán)造影結(jié)果影響較大。因此，我們認(rèn)為在沒(méi)有更確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)之前，診斷腰椎間盤(pán)源性腰痛應(yīng)結(jié)合多種已知的診斷方法。感謝各位光臨指正典型椎間盤(pán)源性腰痛MRI表現(xiàn)黑間盤(pán)HIZ椎間盤(pán)表現(xiàn)造影什么是“腰椎間盤(pán)源性腰痛”,截至目前尚無(wú)統(tǒng)

6、一和明確的定義,診斷標(biāo)準(zhǔn)也無(wú)法統(tǒng)一.相對(duì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)嚴(yán)重腰痛持續(xù)6個(gè)月以上,保守治療最少4個(gè)月無(wú)效;(2)椎間盤(pán)造影陽(yáng)性,即造影顯示椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)有退變,誘發(fā)痛與平時(shí)痛類(lèi)似或完全一致.有一陰性對(duì)照椎間盤(pán)(3)影像學(xué)顯示無(wú)明顯的神經(jīng)根受壓、節(jié)段性不穩(wěn),除外腰椎腫瘤、炎癥等導(dǎo)致腰痛的其它疾病(4)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)封閉除外關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變引起的疼痛關(guān)節(jié)突源性腰痛臨床特征:腰部深位酸痛,不易指出痛點(diǎn);腰椎牽涉痛不會(huì)超過(guò)膝關(guān)節(jié).腰椎第2、第3椎間關(guān)節(jié)產(chǎn)生的牽涉痛,可在腹股溝前部位;腰下部關(guān)節(jié)病,疼痛多在臀后和大腿后部,椎間關(guān)節(jié)注射封閉阻滯可作為診斷治療手段.但因每一椎

7、間關(guān)節(jié)均為雙重神經(jīng)支配,因此如果一個(gè)椎間關(guān)節(jié)引起的疼痛,在治療上就要同時(shí)處理其上、下關(guān)節(jié),才會(huì)產(chǎn)生良效.