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《多發(fā)傷護(hù)理計(jì)劃》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫(kù)。
1、護(hù)理病歷一、一般資料科別：骨科病室：414-419室病案號(hào)：00040542床號(hào)：414姓名：樊文周性別：男性年齡：74歲職業(yè)：農(nóng)民民族：漢族籍貫：縉云縣婚姻狀況：已婚文化程度：小學(xué)信仰：無入院時(shí)間：2014-3-15入院方式：平車主管醫(yī)生：樊駿病歷記錄日期2014-3-19醫(yī)療診斷：左胸部多發(fā)力骨骨折，左側(cè)創(chuàng)傷性濕肺、肺撕裂傷，左側(cè)少量氣胸、皮下氣腫，左側(cè)鎖骨、肩胛骨骨折，腦震蕩，肺部感染，腔隙性腦梗塞，風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴重度關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全中度肺動(dòng)脈高壓心房顫動(dòng)心功能三級(jí)，雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化二、病人
2、的健康狀況及問題（一）入院病因及經(jīng)過(主觀資料)患者自訴于3小時(shí)前不慎被行駛中的汽車撞倒，昏迷片刻，醒后感左胸部疼。痛，左肩部活動(dòng)明顯受限。其家人呼120送至急診，經(jīng)CR及CT檢查提示：左多發(fā)力骨骨折左鎖骨骨折左肩胛骨骨折，為進(jìn)一步治療，擬“左多發(fā)肋骨骨折左鎖骨骨折左肩胛骨骨折”收住入院。（二）現(xiàn)在身體狀況（主訴及自理程度）患者因車禍致左肩部及胸部疼痛活動(dòng)受限3小時(shí)，昏迷片刻，醒后感左胸部疼痛，左肩部活動(dòng)明顯受限，不能上舉，左胸部咳嗽時(shí)疼痛加劇，略感氣急，無其他部位放射疼痛，無惡心嘔吐、腹痛、腹脹、未見肉眼血尿及便血，大小
3、便無失禁，生活需協(xié)助完成，大小便可自理。Brander評(píng)分19分，跌倒評(píng)分4分。（三）既往身體狀況既往史：平素身體欠佳，有“1、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴重度關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全中度肺動(dòng)脈高壓心房顫動(dòng)心功能三級(jí)2、慢性支氣管炎伴肺部感染3、雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化”史1年，一直口服“華法林鈉片1.25mg/qd，倍他樂克片12.5mg/bid，卡托普利片12.5mg/qd“。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“糖尿病、高血壓“等內(nèi)科慢性病史，否認(rèn)“肝、腎、腦”等重大臟器疾病史，否認(rèn)重大手術(shù)史，否認(rèn)其他外傷史，否認(rèn)輸血史，否
4、認(rèn)中毒史，預(yù)防接種不詳。家族史：父母已故（具體不詳），3姐妹兄弟均體健，否認(rèn)家族中二系三代遺傳病史及其他遺傳傾向病史，否認(rèn)家族中急慢性傳染病史。過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于原籍，小學(xué)文化，農(nóng)民，否認(rèn)近期疫水疫源接觸史，否認(rèn)毒物工業(yè)粉塵、放射性物質(zhì)長(zhǎng)期接觸史，無煙酒等不良嗜好，否認(rèn)藥物成癮史否認(rèn)吸毒史，否認(rèn)夜游史，育有一子一女，婚姻家庭關(guān)系和睦。（四）飲食休息睡眠排泄飲食：食量小，多為稀飯與蔬菜，葷菜使用較少休息：較少?gòu)氖聞趧?dòng)，易疲勞。睡眠：睡眠淺，時(shí)間短排泄：大便通暢，質(zhì)軟，色黃。小便色清，尿量正常。嗜
5、好：無不良嗜好（五）身體評(píng)估患者神志清，精神軟，雙瞳孔對(duì)稱等大等圓，對(duì)光反射靈敏直徑3cm，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，聞及少量濕羅音，心界叩診不清，各瓣膜區(qū)可聞及收縮期雜音，HR94次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心功能3級(jí)。腹軟無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，左肩上及后側(cè)壓痛，左肘部壓痛。查生命體征：體溫37℃，脈搏80次/分，呼吸22次/分，血壓138/80mmHg。（六）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化全套、輸血1號(hào)基本正常，腦鈉肽127pg/ml，心電圖示：1、心房顫動(dòng)2、左
6、心室高電壓3、偶發(fā)室性異位搏動(dòng)4、st-T改變，CT示：1、左胸部多發(fā)性肋骨骨折，伴左側(cè)創(chuàng)傷性濕肺、肺撕裂傷、左側(cè)少量氣胸、皮下氣腫，右肺下葉段病變。2、左側(cè)鎖骨、肩胛骨骨折。3、顱腦平掃未見明顯外傷改變。（七）心理社會(huì)狀況患者由于病程長(zhǎng)，病情反復(fù)及擔(dān)心愈后，有些焦慮。患者家屬關(guān)心，床邊陪護(hù)給予患者心理及經(jīng)濟(jì)上的支持。三、目前治療原則1、完善術(shù)前檢查（三大常規(guī)、生化全套、降鈣素原、腦鈉肽、凝血功能、輸血一號(hào)、胸片、心電圖、CR、CT等），擬在麻醉下行左鎖骨或及肩胛骨切復(fù)鋼內(nèi)固定術(shù)。2、左上肢懸吊固定，輸液抗炎（磺芐西林粉針
7、4g靜滴bid）、改善腦循環(huán)（天麻素注射液10ml靜滴qd）、祛痰（鹽酸氨溴索注射液100ml靜滴bid）、促進(jìn)骨折愈合（注射用骨肽75mg靜滴bid）3、必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診。四、護(hù)理計(jì)劃病人姓名：樊文周病室：414-419室床號(hào)：414病案號(hào)：00040542日期護(hù)理診斷及相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)（注明日期）03-15氣體交換受損：與肺部感染有關(guān)病人氣促明顯改善1、保持安靜、舒適的環(huán)境，保持空氣流通。2、絕對(duì)臥床休息、抬高床頭。3、鼻塞吸氧2L/min。4、指導(dǎo)深呼吸，有效咳嗽。5、遵醫(yī)囑使用化痰藥物，嚴(yán)格控制輸液
8、速度。6、密切觀察病情變化，呼吸、發(fā)紺情況、血氧飽和度等。病人能有效咳出痰液，呼吸較前平穩(wěn)（3-19）03-15疼痛：與骨折有關(guān)病人疼痛較前好轉(zhuǎn)1、指導(dǎo)其適當(dāng)體位，使患肢不受壓迫。2、指導(dǎo)其冥想、轉(zhuǎn)移注意力以減輕疼痛。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥。3、左上肢懸吊，觀察其血供病人疼痛較前有所好轉(zhuǎn)（3-19）03
