休克的診斷和治療休克

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1、的診斷和治療的診斷和治療北京世紀(jì)壇醫(yī)院ICU陳煒休克休克定義：休克是人體受到各種有害因素侵襲后，出現(xiàn)心排量不足，有效循環(huán)血量明顯減少或周圍血流分布界常引起周圍組織器官的灌注不足，氧輸送不能滿足組織代謝需要，導(dǎo)致組織缺氧，代謝障礙和細(xì)胞受損的臨床綜合征。休克休克歷史與發(fā)展：休克作為一種綜合征的命名來(lái)描述循環(huán)功能衰竭的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，應(yīng)用于臨床己經(jīng)有遠(yuǎn)久的歷史，從1773年法國(guó)醫(yī)生LaDran-SHOCK^槍傷的結(jié)果認(rèn)識(shí)到一戰(zhàn)的士兵在戰(zhàn)場(chǎng)上出現(xiàn)以創(chuàng)傷和失血為主要原因及表現(xiàn)的征候群，到二戰(zhàn)的Moore等人的”沼

2、澤和溪流“學(xué)說(shuō),為休克理論奠定了基礎(chǔ),以致從微循環(huán)水平認(rèn)識(shí)休克（朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)和越南戰(zhàn)爭(zhēng)發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷性腎衰和休克肺）以及發(fā)展到今天的從休克與多器官功能不全綜合征的相互關(guān)系及從分子水平去探討休克的機(jī)理和治療的可能方法,人們對(duì)休克的認(rèn)識(shí)走過(guò)了一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程.休克的病理生理休克的病理生理一.有效循環(huán)血容量不足1、心臟排血功能障礙2、血容量不足3、血管床容積增加二.周圍循環(huán)阻力改變休克的病理生理休克的病理生理三.微循環(huán)變化：1.早期…微動(dòng)脈、微靜脈收縮，血管自律運(yùn)動(dòng)增強(qiáng);2.失代償期…血管自律運(yùn)動(dòng)消矢對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)下降

3、，血流淤滯，滲出到血管外；3.不可逆期…失代償期繼續(xù)發(fā)展，進(jìn)入難治期休克的病理生理休克的病理生理四.血液流變學(xué)障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血休克的病理生理休克的病理生理五.代謝改變：組織細(xì)胞缺血缺氧，酸性代謝物增加，使血管對(duì)兒茶酚胺等反應(yīng)下降，血管通透性增加，滲出增加，對(duì)心肌抑制.休克的病理生理休克的病理生理六.細(xì)胞代謝功能改變：1.內(nèi)毒素以及微循環(huán)障礙2.內(nèi)皮細(xì)胞損傷3.白細(xì)胞附壁,紅細(xì)胞與血小板聚集休克的病理生理休克的病理生理重要器官的的繼發(fā)性損害：1、心臟:心肌損害，心肌局灶性壞死，心功能受損2、肺臟:肺

4、間質(zhì)水腫，肺泡塌陷致局限性肺不張3、腎:腎小球?yàn)V過(guò)率下降,皮質(zhì)腎小管缺血壞死4、腦:繼發(fā)性腦水腫，顱內(nèi)壓升高5、肝:肝壞死，解毒代謝能力下降，內(nèi)毒素血癥6、胃揚(yáng)：黏膜屏障功能受損，腸道細(xì)菌毒素移位最后導(dǎo)致多器官功能衰渴休克的病理分期休克的病理分期代償期失代償期不可逆期實(shí)際上休克的病理進(jìn)展過(guò)程是漸進(jìn)的，連續(xù)的，無(wú)法絕對(duì)分割的.休克的臨床分期休克的臨床分期休克早期休克屮期休克晚期休克早期休克早期表現(xiàn):在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象:意識(shí)尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，皮膚蒼白，口唇屮床輕度發(fā)綃，

5、伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加???脈細(xì)速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低,脈壓縮小，來(lái)量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）此時(shí)開(kāi)始針對(duì)休克治療，多能收到良好的效果.休克屮期休克屮期表現(xiàn):患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，四肢溫度降低，心咅低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，血壓低于或測(cè)不岀，脈壓小于20mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，丿求少或無(wú)冰；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降,意識(shí)出清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦捉示休克進(jìn)入中期;亦可謂是休克典型的表現(xiàn)期，此時(shí)臨床給于緊急的循環(huán)功能支持，迅速恢復(fù)組織灌注和維持器官功能,病人有恢復(fù)的可能

6、.休克晚期休克晚期表現(xiàn):DIC和多器官功能衰竭1、DIC2、急性腎功能衰竭3、急性心功能衰竭4、急性呼吸衰竭5、其他表現(xiàn):腦消化道肝休克的分類休克的分類根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分類：低血容量性休克血管擴(kuò)張性休克心源性休克根據(jù)病因分類：低血容量性心源性感染性過(guò)敏性神經(jīng)性梗阻性創(chuàng)傷性低血容量性休克低血容量性休克常見(jiàn)原因:最具代表性的低血容量休克即急性失血-嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折等所致的外出血和內(nèi)臟出血，急性胃黏膜病變,潰瘍、食道靜脈曲張、或動(dòng)脈瘤破裂等，呼吸道出血,泌來(lái)道出血，婦科出血，腹腔腹膜后縱隔應(yīng)用抗凝劑后淇

7、次是非出血性如人量的嘔吐，腹瀉，高熱及過(guò)度利丿求.低血容量性休克低血容量性休克出血性休克:多表現(xiàn)為冷休克（低排高阻）20-25%以上的循環(huán)容量急性丟失突出的表現(xiàn)特點(diǎn)是5P■…皮膚蒼白pallor冷汗perspiration虛脫prostration脈搏細(xì)弱pulselessness呼吸困難dyspnea顯性失?血與隱性失血隱性失血:脾破裂、肝癌口發(fā)破裂、界位焉鍥屏？或未排出體外的消化道出血顯性失血易診斷血容量不足誤以為心衰出???量的臨床估計(jì)出血量的臨床估計(jì)休克指數(shù)=脈搏〃收縮壓（mmHg）正常值0.5

8、4休克指數(shù)1時(shí)失血量約為循環(huán)量23%（成人1000ml）休克指數(shù)1.5時(shí)失血量約為循環(huán)量33%（成人1500ml）休克指數(shù)2時(shí)失血量約為循環(huán)量43%（成人2000ml）入院時(shí)收縮圧1500ml單側(cè)股骨非開(kāi)放骨折,500-1000ml典型骨盆骨折無(wú)尿路損傷吋,1000-1500ml腕骨及脛骨骨折，估計(jì)350-500nil低血容雖性休克低血容屋性休克非出血因素：?jiǎn)适У膶?shí)質(zhì)機(jī)制液體從體表喪失溫度或化學(xué)損傷液體隱匿于腹膜腔胃腸道穿孔或胰腺炎后彌漫腹