嘔吐的臨床鑒別診斷

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1、嘔吐(vomiting)—、基本含義嘔吐(vomiting)是疾病屮最常見(jiàn)的癥狀Z-,是指將胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管排岀體外的動(dòng)作，多伴有流涎，反復(fù)吞咽動(dòng)作，甚至出現(xiàn)面色蒼白、出汗、低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。嘔吐是一?種復(fù)雜的反射動(dòng)作，有胃竇持續(xù)收縮、賁門上升和開(kāi)放、腹壓升高等一系列協(xié)調(diào)動(dòng)作完成。嘔吐可屬于生理表現(xiàn)，也可因功能障礙或器質(zhì)性病變引起。后者由消化系統(tǒng)本身病變所致，也可由其他系統(tǒng)或全身疾病造成。持續(xù)劇烈的嘔吐可引起一?系列的不良后果，如電解質(zhì)紊亂、脫水、代謝性堿中毒、營(yíng)養(yǎng)障礙等，甚至可發(fā)生賁門黏

2、膜撕裂綜合征。意識(shí)不清的患者尚叮I大I嘔吐造成吸入性肺炎，其至可窒息死亡。二、病因及分類嘔吐的病因大致可分為以下兒類：(-)反射性嘔吐多包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循壞系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)的疾病。1、消化系統(tǒng)疾病感染和化學(xué)刺激引起的急性胃腸炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃十二指腸穿孔、梗阻、大量出血、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、腸系膜上動(dòng)脈壓迫所致十二指腸淤積，急性闌尾炎、機(jī)械性腸梗阻、絞窄性疝、急性出血性壞死性腸炎、克羅恩病、麥克爾憩室、腹型過(guò)敏性紫瘢、缺血性腸炎、胃大部切除術(shù)后傾倒綜合征、急慢性肝炎

3、、肝駛化、肝膿腫穿破、肝癌破裂、急慢性膽囊炎、膽?石癥、膽道婀蟲病、急性膽囊穿孔、膽囊扭轉(zhuǎn)、急性胰腺炎、急性腹膜炎、膈下膿腫、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞等。2、其他系統(tǒng)疾病輸尿管結(jié)石、急性腎盂腎炎、腎梗阻、腎周圍膿腫、腎破裂；急性盆腔炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂、妊娠、異位妊娠破裂；心肌梗塞、心力衰竭、急性心包炎；肺梗塞、脾梗塞等。(―)中樞性嘔吐包扌舌神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物反應(yīng)與中毒、內(nèi)分泌與代謝障礙及全身感染性疾病等。1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病各種生物致病原引起的腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦出血

4、、珠網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞與動(dòng)脈血栓形成、高血壓腦病、偏頭痛、原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性腦腫瘤、腦膿腫、寄生蟲性腦病、腦結(jié)核瘤、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、癲癇和腦供血不足等。2、藥物反應(yīng)與屮毒阿撲嗎啡、強(qiáng)心貳、麥角堿、雌激素與避孕藥、抗生素、抗癌藥物以及醇、硫酸銅、鉛、硼、砒、苯、苯胺、一氧化碳、有機(jī)磷、磷化鋅、冇機(jī)氯、毒蕈、白果、棉子等屮毒。3、內(nèi)分泌與代謝紊亂早期妊娠、丿求毒癥、肝昏迷、糖尿病酮癥、代謝性酸中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退、稀釋性低鈉血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)不良和維生素缺乏

5、癥等。4、全身感染性疾病急性的病毒、支原體、立克次體、螺旋休或寄生蟲感染。5、其他休克和缺氧，包括出血性、中毒性、過(guò)敬性、心源性休克，急性溶血、血紫質(zhì)病、中暑高熱、日射病、放射反應(yīng)、高山病。（三）前庭功能性嘔吐迷路炎、美尼爾病、暈動(dòng)病。（四）神經(jīng)官能性嘔吐胃神經(jīng)官能癥、瘡病周期性嘔葉等。三、發(fā)病機(jī)制嘔吐屮樞神經(jīng)系統(tǒng)有兩個(gè)區(qū)域與嘔吐反射密切相關(guān)。其一是延髓的嘔吐屮樞，位于延腦孤束核腹側(cè)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，直接接受各種傳入神經(jīng)興奮或間接由于化淫感受器觸發(fā)區(qū)受刺激引起的嘔吐I?辦調(diào)運(yùn)動(dòng)。另一是位于第四腦室底部

6、的后極區(qū)即化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（areapostremaorchemoreceptortriggerzone,CTZ）,接受來(lái)自血液循環(huán)的化學(xué)或藥物等嘔吐刺激信號(hào)并發(fā)出引起嘔吐反應(yīng)的神經(jīng)沖動(dòng)。CTZ必須在嘔吐屮樞完整及其介導(dǎo)下才引起嘔吐。四、鑒別要點(diǎn)（一）詳細(xì)詢問(wèn)病史詳細(xì)了解患者有無(wú)惡心的前兆，嘔吐與食物、紗物及精神因素等的關(guān)系，有無(wú)酗酒史，既往冇無(wú)類似發(fā)作，冇無(wú)腹部疾患或手術(shù)史，有無(wú)顱腦疾病、高血壓、心臟病、腎病、糖尿病及內(nèi)分泌病史。婦女要問(wèn)月經(jīng)、生育史。重點(diǎn)了解以下幾片?八、、?1、嘔葉與進(jìn)食的關(guān)

7、系進(jìn)食中或進(jìn)食后早期發(fā)生嘔葉常見(jiàn)于神經(jīng)性嘔吐或幽門管潰瘍；反復(fù)遲發(fā)性嘔吐（進(jìn)食1小時(shí)后發(fā)生者）常見(jiàn)于幽門梗阻或各種胃疾患；清晨嘔吐多為妊娠嘔吐，也可見(jiàn)于皿汁反流、尿毒癥、酒精屮毒、顱內(nèi)高壓等。2、嘔吐的伴隨癥狀（1）伴有腹痛者多見(jiàn)于與急腹癥有關(guān)的疾病，如胃的急慢性炎癥、消化性潰瘍、腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征、胃腸道梗阻、腫瘤、克羅恩病、急性闌尾炎、腎結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及血嚇【林病等，有時(shí)腹痛可在嘔吐后緩解，多提示消化性潰瘍、急性胃炎或高位梗阻，但在膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、急性胰腺炎等則嘔吐后不能

8、緩解。另外述應(yīng)注意心肌梗塞、肺炎等。（2）頭痛與頭暈。伴有頭痛者，除需考慮引起顱內(nèi)壓增高的疾病外，也應(yīng)考慮到偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、腦血管意外、流行性腦膜炎、乙型腦炎、腦腫瘤、結(jié)核性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、青光眼、屈光不正等；伴有眩暈者考慮迷路病，包描美尼爾病、迷路炎、高血壓、椎基底動(dòng)脈供血不足等，也應(yīng)了解是否由硫酸鏈霉素、卡拉霉素、新霉素等藥物引起。（3）伴皮膚蒼白、出冷汗等門主神經(jīng)功能失調(diào)考，多見(jiàn)于暈動(dòng)病、休克及腦缺血等。（4）嘔吐腹瀉交替者，多見(jiàn)于急性胃腸炎、各種原因的急性屮毒、霍亂