重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療

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1、SurvivingSepsisCampaign重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療指南SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockSponsoringOrganizations:AmericanassociationofCritical-CareNurses,AmericancollegeofChestphysicians,AmericancollegeofEmergencyPhysicians,AmericanThoracicSociety,AustralianandNewZealand

2、IntensiveCareMedicine,EuropeanRespiratorySociety,InternationalSepsisForum,SocietyofCriticalCareMedicine,SurgicalInfectionSocietySurvivingSepsisCampaign在2003年，代表11個國際組織的危重癥監(jiān)護和感染性疾病專家制定了重癥菌毒血癥和菌毒血癥休克的治療管理方案。分級系統(tǒng)證據(jù)分級Ⅰ級：大型、隨機試驗有明確的結(jié)果；“棄真”（α）錯誤或“存誤”β錯誤的可能性很少Ⅱ級：小型、隨機試驗沒有明確結(jié)果；有中至高度“棄真”（α）錯誤或“存誤”β錯誤的可能性Ⅲ級

3、：對照，非隨機試驗Ⅳ級：歷史對照或?qū)＜乙庖?，非隨機試驗Ⅴ級：案例，專家意見，沒有對照的研究分級系統(tǒng)建議的分級A．有至少2個Ⅰ級的研究支持B．有1個Ⅰ級的研究支持C．僅有1個Ⅱ級的研究支持D．至少有1個Ⅲ級的研究支持E．只有Ⅳ或Ⅴ級的證據(jù)支持A.早期復(fù)蘇B.病原學(xué)診斷C.抗菌治療D.病灶源頭控制E.液體療法F.升壓藥G.變力性治療H.類固醇I.重組人活性蛋白Ｃ（rhAPC）J.血制品的輸注K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機械通氣治療L.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在菌毒血癥中的應(yīng)用M.血糖控制N.腎臟替代治療O.碳酸氫鹽治療P.預(yù)防深靜脈血栓Q.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍A.早期復(fù)蘇復(fù)蘇的

4、目標(biāo)：(GradeB)中心靜脈壓：8-12mmHg平均動脈壓>=65mmHg尿量>=0.5mL/kg/h中心靜脈（較高的腔靜脈）或混合靜脈血（SvO2）的血氧飽和度>=70％A.早期復(fù)蘇如果體液復(fù)蘇把中心靜脈壓恢復(fù)到8-12mmHg后，中心靜脈或混合靜脈血的血氧飽和度仍達不到70％，考慮：(GradeB)1，輸注濃縮紅細胞，使紅細胞壓積（HCT）>=30%2，注入多巴酚丁胺（最大劑量可用到20ug/kg/min）B.診斷1，適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本應(yīng)該在開始抗生素治療前留?。℅radeD)。外周血培養(yǎng)，經(jīng)血管留置通道留取血培養(yǎng)，尿液，腦脊液，傷口分泌物，呼吸道分泌物，或其他體液培養(yǎng)。2，考慮其他輔助

5、檢查明確感染源（GradeE)C.抗菌治療1．當(dāng)發(fā)現(xiàn)重癥菌毒血癥時，在留取適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本后，抗菌治療應(yīng)該在四小時內(nèi)開始。(GradeE)2．初始經(jīng)驗性抗感染治療所選用的抗生素，應(yīng)根據(jù)可疑致病菌（細菌或真菌）選擇，且該抗生素應(yīng)能夠達到引起菌毒血癥的病灶。同時應(yīng)該根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院感染病原體的敏感性選擇。(GradeD)C.抗菌治療3．抗生素治療計劃應(yīng)該在每48-72小時根據(jù)微生物學(xué)和臨床資料評估一次，盡量達到使用窄譜抗生素的目標(biāo)（GradeE）4．如果目前的臨床癥狀不是由于感染引起的，抗菌治療就應(yīng)該迅速停止，以減少耐藥菌的產(chǎn)生和其他病原體引起的二重感染。（GradeE）D.病灶源頭控制引流：腹腔

6、內(nèi)膿腫，膿胸，腐敗性關(guān)節(jié)炎，腎盂腎炎，膽管炎等。清創(chuàng)：感染性壞死性胰腺炎，腸梗死，縱膈炎等。移除裝置：受感染的血管導(dǎo)管尿管受感染的子宮內(nèi)避孕裝置等。其他：憩室需要乙狀結(jié)腸切除術(shù)，壞疽性膽囊炎需要膽囊切除術(shù)等。E.液體療法1．液體復(fù)蘇包括使用天然或人工合成的膠體或晶體液。兩種液體復(fù)蘇效果相當(dāng)。用晶體液復(fù)蘇時通常要較大量才達到同樣的效果，同時水腫比較常見。（GradeC）E.液體療法2．對懷疑有血容量不足的病人（懷疑動脈灌注不足）進行液體沖擊療法?？梢韵纫?00-1000ml晶體液或300-500ml膠體液在大于30分鐘的時間內(nèi)輸入，然后根據(jù)反應(yīng)或患者的承受能力決定是否重復(fù)。（GradeE）F

7、.升壓藥1．當(dāng)適當(dāng)?shù)囊后w沖擊療法不能維持正常的血壓和足夠的器官灌注，就應(yīng)該開始使用升壓藥物。（GradeE）2．去甲腎上腺素或多巴胺是作為糾正菌毒血癥休克病人低血壓的首選藥物。（GradeD）F.升壓藥3．在重癥菌毒血癥的治療中，不應(yīng)該使用低劑量的多巴胺作為腎臟保護治療。（GradeB）4．所有需要使用升壓藥的病人，在實際和材料許可的情況下，都應(yīng)該建立動脈導(dǎo)管。（GradeE）5．在適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇和高劑量的升壓藥也不能糾