金鴻賓-淺談骨折治療學

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1、淺談骨折治療學金鴻賓骨折是常見的較嚴重的創(chuàng)傷，雖不屬疑難大癥，但對機體和心理都會產(chǎn)生不良影響。當今多發(fā)傷、多發(fā)骨折對人體就不單是造成疼痛和功能障礙了，嚴重的多發(fā)骨折引發(fā)休克及重要臟器損傷可導致傷殘與死亡。因此，如何確定對骨折的處理是至關(guān)重要的。創(chuàng)傷的治療尤其是多發(fā)傷、多發(fā)骨折的嚴重創(chuàng)傷之處理在時間與空間上都是立體交叉全方位進行的系統(tǒng)工程，盡管時間緊迫但每個環(huán)節(jié)都是相互聯(lián)系的，彼此相互影響的。這就更需要分清輕重緩急，有程序、有規(guī)范的抓緊每個環(huán)節(jié)，其目的是統(tǒng)一的，首要確保生命安全，恢復受傷部位和肢體

2、的解剖形態(tài)與功能。生命在于運動，運動就是生命。特別是主動、無痛的活動可促進骨與軟組織血液循環(huán)，增進關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)對防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連、骨質(zhì)疏松有不可缺少的積極作用。近30多年來，隨著科學技術(shù)的發(fā)展、生物力學、生物醫(yī)學工程學、材料學、生物學及計算機科學的進步，骨折治療無論在理論上、原則上、方法上以及輔助設(shè)備上，都有長足的進展。AO為德文ArbeitFuerOsteosynthese的縮寫，意為骨連接研究學會，因其總部設(shè)在瑞士故又曾被稱為瑞士內(nèi)固定學會。英文名稱應(yīng)是Associationforth

3、eStudyofInternalFixation縮寫為ASIF，現(xiàn)正成為國際性組織，專門研究骨折內(nèi)固定的原理與理論，推廣應(yīng)用及應(yīng)用器材的研制開發(fā)。一、AO內(nèi)固定技術(shù)AO技術(shù)的核心是強調(diào)骨折塊間的加壓，通過AO內(nèi)固定器材，最具代表性的是加壓鋼板的加壓固定，以實現(xiàn)AO派1958年提出的骨折治療四原則：①骨折的解剖對位；②堅強的內(nèi)固定；③無創(chuàng)操作技術(shù)；④傷肢早期主動無痛的活動。Denis最早提出骨折“一期愈合”的概念。Hans和Schenk等在研究中發(fā)現(xiàn)，只有使骨折片之間產(chǎn)生一定的壓力才能保持穩(wěn)定和骨

4、折一期愈合。于是所謂的骨折“一期愈合”曾成為內(nèi)固定絕對穩(wěn)定的標志和早期AO技術(shù)追求的一個目標。Muller認為骨折端存在應(yīng)力時，將形成纖維軟骨，而骨折處無應(yīng)力時，骨折端之間可直接骨性愈合，即為一期愈合。這些觀點雖對骨折內(nèi)固定技術(shù)及器材研制方面的發(fā)展起到了推動作用，且取得了一些令人鼓舞的效果，但也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了一些致命的缺點和問題，特別是鋼板螺釘?shù)膽?yīng)力遮擋作用和常出現(xiàn)的再骨折現(xiàn)象使人們對一期愈合理論進行了反思，提出質(zhì)疑。近年來，通過大量動物實驗采用血管灌注、電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，切開復位內(nèi)固定與中西醫(yī)結(jié)合治療

5、骨折最大差別在于切開復位組早期由于骨皮質(zhì)外側(cè)血運的破壞，產(chǎn)生外側(cè)近1/4的骨皮質(zhì)萎縮，這種皮質(zhì)萎縮的修復往往需要5-6周，基本上與骨折愈合同步，而骨折周圍血腫因無成骨細胞進入而形成纖維疤痕。中西醫(yī)結(jié)合治療骨折組則無骨皮質(zhì)萎縮，骨折周圍血腫依靠骨外膜的成骨細胞侵入形成外骨痂，因此中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的骨折愈合模式應(yīng)定義為無外側(cè)骨皮質(zhì)萎縮的情況下伴有外骨痂形成。絕非為“二期愈合”。AO在發(fā)展與反思中，逐步認識到一味追求加壓堅強固定與解剖對位，并不能促進骨折堅強愈合。于是從原強調(diào)生物力學固定的觀點，逐漸

6、演變到以生物學為主的觀點即BO（BiologicalOsteosynthesis）生物學的、生理的、合理的接骨術(shù)觀點。二、BO接骨術(shù)的觀點其核心思想是在達到骨折堅強內(nèi)固定的同時，更要注意充分保護骨折局部的血供，固定堅強，而不加壓以保證骨折愈合。在以往認為鋼板“應(yīng)力遮擋”導致鋼板下骨萎縮，其實質(zhì)是由于骨膜和骨皮質(zhì)血運遭受破壞，造成局部血供障礙才使骨萎縮的。BO原則是遠離骨折部進行復位，以保護骨折局部軟組織的附著不以犧牲骨折部的血運來強求粉碎骨折的解剖復位；使用生物相容性好的內(nèi)固定器材或可降解的生物

7、制品；盡量減少內(nèi)固定物與所固定骨之間的接觸可，盡可能減少手術(shù)暴露范圍和時間。為此又提出骨折片不搔擾觀點，設(shè)計出“有限接觸動力加壓鋼板”。其特點是：①鋼板下面設(shè)計出溝槽，改變了原來鋼板與骨質(zhì)廣泛接觸的特點而成為有限接觸；②每一螺孔兩端均有斜行切跡，以便于對短斜行骨折垂直上拉力螺釘，并減少了鋼板與骨質(zhì)接觸的面積；③螺孔間距一致，更適合不同類型的骨干骨折；④鋼板截面呈梯形，仍然保留著螺孔的基本球形滑動加壓原理。隨之內(nèi)固定技術(shù)也相應(yīng)改變骨折外固定器，髓內(nèi)針技術(shù)在臨床上普遍開展，髓內(nèi)針固定技術(shù)，著名的德國

8、醫(yī)師Kuntscher(1900-1972年)畢生從事髓內(nèi)針的設(shè)計、研究及臨床應(yīng)用，為此奠定了牢固的基礎(chǔ)，近30年來各種新型帶鎖髓內(nèi)針顯著的擴大了原髓內(nèi)針的應(yīng)用范圍與手術(shù)指征。使用方法上還可分為靜力型即兩端均帶鎖和動力型即僅一端帶鎖。手術(shù)方式有閉合穿針、開放穿針及半開放穿針三種術(shù)式幾乎可應(yīng)用于各類型長管狀骨折。Groose-Kempt釘，Gamma釘?shù)饶苡行е委熞恍碗s骨折其防旋效果及固定牢固性均有特點。Rush釘?shù)膹椥怨潭ㄔ?，Zenker倡導的彈性接骨板。Mckibbin（1980年）應(yīng)用碳