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1、XX大學(xué)畢業(yè)論文賁門癌的診斷及外科治療姓名：2014年6月25日賁門癌的診斷及外科治療【摘要】目的探討賁門癌的臨床診斷及外科治療的方法。方法臨床資料回顧法。結(jié)果醫(yī)患關(guān)系融洽，醫(yī)院事事重質(zhì)量、人人抓安全，醫(yī)療安全得以實(shí)現(xiàn)。結(jié)論建議僅在腫瘤累及胃體時(shí)作全胃切除。賁門癌由于就診時(shí)多數(shù)已屬晩期，早已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根治手術(shù)是無(wú)助益的。對(duì)于局限于賁門部不超過(guò)小彎長(zhǎng)度的1/3的病變，施行胃次全切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，是比較合適的治療方法。【關(guān)鍵詞】賁門癌診斷治療外科臨床資料：
2、212007-2009年木院共收治賁門癌患者31例，其中男性16人，女性15人。其中
3、晩期患者29人。由于賁門的解剖特點(diǎn)，猶如一條河流的人海處，食管就是河，而賁門遠(yuǎn)方的胃腔即為海。賁門通道越走越寬，因此不似食管發(fā)生癌后很容易產(chǎn)生梗阻。賁門區(qū)的癌初起時(shí)體積小，不易造成梗阻，如呆岀現(xiàn)吞咽困難，癌瘤必定已經(jīng)相當(dāng)進(jìn)展，故早期賁門癌病人缺乏明確的特征性癥狀。賁門癌的癥狀包括上腹部不適，輕度食后飽脹，消化不良，或心窩部隱痛等，都易與消化性潰瘍癥狀相混淆,引不起病人的重視，一直到吞咽閑難加重，始促使病人就醫(yī)。賁門癌另一始發(fā)癥狀是上消化道岀血，表現(xiàn)為嘔血或柏油便，出血嚴(yán)重者可伴有虛脫或休克，或表現(xiàn)為重度貧血，此情況的發(fā)生率約占病人的5%o由于缺乏哽
4、噎癥狀，病人易被謀診為消化性潰瘍出血，并被腹部外科醫(yī)師進(jìn)行了手術(shù)。也止是因?yàn)槎鄶?shù)系急診手術(shù)，各方面準(zhǔn)備不夠充分，這類病人手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率都較高，療效不良。晚期病例除了吞咽閑難，述可出現(xiàn)上腹和腰背的持續(xù)隱痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后組織，是為手術(shù)禁忌證。早期賁門癌病人并無(wú)陽(yáng)性體征，中晚期病人可見(jiàn)貧血貌、低蛋白血癥、消瘦、脫水或低蛋口性水腫。如果腹部出現(xiàn)包塊、肝大、腹水征、盆腔腫物（肛門指診），都不適合手術(shù)治療。脫落細(xì)胞學(xué)診斷賁門癌的陽(yáng)性率比食管癌低，這也是賁門的圓錐形解剖特點(diǎn)造成球囊不易接觸腫瘤所致，改用較大球囊后診斷率有所提高。X線鎖餐
5、造影是診斷賁門癌的主耍手段。早期表現(xiàn)為細(xì)微的粘膜改變，小的潰瘍龕影以及不太明顯而恒定存在的充盈缺損。在早期病例中，必須行內(nèi)鏡檢杳及涂刷細(xì)胞學(xué)及活檢病理，始能確診。晚期病例X線所見(jiàn)明確，包括軟組織影、粘膜破壞、潰瘍、龕影、充盈缺損。賁門通道扭曲狹窄，下段食管受侵，以及胃底、大小彎胃體皆有浸潤(rùn)，胃壁發(fā)僵，胃體積縮小等。賁門癌的鑒別診斷包括賁門失弛癥、食管下段慢性炎癥導(dǎo)致的狹窄，以及賁門部消化性潰瘍等。賁門失弛癥病例的臨床特點(diǎn)是年輕、吞咽困難病史長(zhǎng),但仍能保持中等的健康狀況。X線食管造影可見(jiàn)對(duì)稱光滑的賁門上方漏斗形狹窄，及其近側(cè)段食管高度擴(kuò)張。下段食管炎
6、常'伴隨有裂孔疝及胃液反流，病人有長(zhǎng)期燒心反酸史，體態(tài)多矮胖，炎癥時(shí)間長(zhǎng)引發(fā)瘢痕狹窄，出現(xiàn)吞咽障礙。X線鎖餐表現(xiàn)下段食管及賁門狹窄，粘膜可以不整，食管鏡檢查可見(jiàn)炎癥肉芽和瘢痕，肉眼觀察冇時(shí)與癌不易區(qū)分，反復(fù)多點(diǎn)活檢如一直為陰性結(jié)果，可以確診。筆者曾在手術(shù)治療一誤診為“賁門癌叩勺患者，其X線及人體病理均顯示局部潰瘍,但病理診斷為單純潰瘍。我醫(yī)院外科的937例報(bào)告屮，同期誤診8例，X線所見(jiàn)有對(duì)稱性狹窄4例次，軟組織影3例次，充盈缺損3例次，龕影2例次，粘膜破壞2例次。但無(wú)1例同時(shí)具備粘膜破壞及軟組織影兩項(xiàng)者。2例行脫落細(xì)胞學(xué)檢杳，1例重度核異質(zhì)，1例可
7、疑癌細(xì)胞。4例作內(nèi)鏡檢杳，3例粘膜糜爛，1例狹窄?；顧z2例增生，2例有癌。最后診斷貢門失弛癥3例，瘢痕狹窄，胃潰瘍、十二指腸潰瘍各1例，正常胃2例。為了避免發(fā)生誤診，診斷賁門癌特別是病變較早時(shí)，X線指標(biāo)要求粘膜破壞及軟組織影兩項(xiàng)同時(shí)存在，還必須有細(xì)胞學(xué)或內(nèi)鏡活檢的明確結(jié)果(Huang,1981年)。(一)手術(shù)適應(yīng)證迄今為止，手術(shù)治療是公認(rèn)的貢門癌首選治療。因?yàn)槠浣M織學(xué)為腺癌或粘液腺癌，放射治療幾乎無(wú)效，化學(xué)治療效果也甚微。賁門癌手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)X線、細(xì)胞學(xué)及內(nèi)鏡確診；②超聲檢查、腹部CT掃描或腹腔鏡檢查除外淋巴結(jié)、肝、腎上腺、網(wǎng)膜、腹膜及盆腔轉(zhuǎn)移，
8、無(wú)腹水；③一般情況中等以上，無(wú)重大心肺或其他臟器并發(fā)癥。從解剖學(xué)上說(shuō)，賁門與肝、脾、橫結(jié)腸、胰、腎、腎上腺、小腸、膈肌、后腹膜諸多臟器相鄰，又具有豐富的淋巴引流，向上入縱隔，向下沿胃大彎及小彎兩條主要通道擴(kuò)散，還可在胃壁內(nèi)浸潤(rùn)，甚至達(dá)到全胃，因此一般的消化道造影不可能顯示全部上述各個(gè)進(jìn)程。應(yīng)用發(fā)泡劑雙重對(duì)比造影，可以清楚顯示腫塊、軟組織影、粘膜破壞、潰瘍、胃壁增厚的范圍等，但X線改變常要比實(shí)際情況輕。應(yīng)用腹部CT,可以了解腫物與周圍器官之關(guān)系，但是比較食管的CT所見(jiàn)，賁門癌的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判斷不正確，如CT懷疑有胰尾浸潤(rùn)
9、而實(shí)際并無(wú)粘連；CT認(rèn)為與胰無(wú)關(guān)，但開(kāi)腹發(fā)現(xiàn)腫瘤與胰浸潤(rùn)粘連成團(tuán)。CT有助于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，但對(duì)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷就不太準(zhǔn)確
