外科液體治療新進展

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1、外科液體治療新進展I、外科病人的液體治療1）圍手術(shù)期液體治療進展外科液體治療的目的就是維持機體血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善微循環(huán)狀態(tài)，維持組織細胞充足氧供，促進組織愈合和器管功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥和死亡率。液體治療是外科病人術(shù)后恢復(fù)的基礎(chǔ)，近年來其重要性日益受到重視。然而臨床上涉及晶體與膠體的選擇，人工膠體與白蛋白之爭，以及限制補液量是否更加有益，如何實施目標導(dǎo)向的液體治療等仍無定論。由于晶體和膠體的擴容效果不同，在液體治療過程中各有其作用。等滲晶體液輸入后將在細胞外液進行均一分布，約80%的液體進入組織間隙，僅有20%的液體留在血管內(nèi)。主要用于補充機體水分的丟失及維持電解質(zhì)平衡；膠體

2、溶液輸注后主要分布于血管內(nèi)，用于擴充血容量以維持有效的血循環(huán)量，可有效升高血壓，增加心輸出量，提高組織氧張力并改善微循環(huán)灌注，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。天然膠體液——白蛋白來源緊張且價格昂貴，近年來許多研究發(fā)現(xiàn)，輸注白蛋白進行容量擴充并不能改善患者預(yù)后，因此，白蛋白主要用于糾正嚴重的低白蛋白血癥，通常不用來擴充血容量。自20世紀開發(fā)出人工膠體液以來，其臨應(yīng)用日益廣泛。新一代羥乙基淀粉－66%羥乙基淀粉（130/0.4萬汶）較以往產(chǎn)品擴容效果更好，副作用明顯減少，易于獲取，已在臨床普遍使用。外科醫(yī)師應(yīng)更多的關(guān)注液體治療的個體化及目標。2）腹部大手術(shù)的相關(guān)液體治療腹部大手術(shù)圍手術(shù)期的

3、液體治療是維持病人水電解質(zhì)平衡，保證充足有效血容量，預(yù)防病人術(shù)后并發(fā)癥的重要手段。液體治療與患者心肺功能、血流動力學(xué)、血管壁完整、血液稀釋、機體凝血功能、炎癥、組織水腫等各方面息息相關(guān)；而不同種類液體在血管內(nèi)維持的時間、產(chǎn)生的擴容效果不盡相同。因此選擇合適的種類，合理的劑量對病人術(shù)后大循環(huán)穩(wěn)定及微循環(huán)灌注密切相關(guān)。3）出血性休克的復(fù)蘇6對于出血性休克，傳統(tǒng)液體復(fù)蘇觀念和臨床措施是盡早、盡快輸注大量的等滲晶體液和膠體液，以快速恢復(fù)有效血循環(huán)量，改善生命體征，保證重要臟器的灌注，稱為早期復(fù)蘇或充分性復(fù)蘇。然而，近年越來越多的動物及臨床研究表明，大量液體復(fù)蘇可能嚴重擾亂機體內(nèi)環(huán)境，

4、破壞機體免疫功能，加重酸中毒；損害凝血功能與攜氧能力；大量液體進入組織間隙造成肺水腫，不利于氧彌散，進一步加重組織缺氧。因此限制性液體復(fù)蘇理念在臨床上越來越受到重視，限制性液體復(fù)蘇又稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲性液體復(fù)蘇，指機體處于有活動性出血的出血性休克時，通過液體輸注的速度，將機體血壓上保持在既能保證組織器官血流灌注又不擾亂機體正常代償機制的較低水平，一般認為應(yīng)將平均動脈壓（MAP）維持在50~60mmHg水平為指標作為補液量和速度的依據(jù)。同時，由于白蛋白可滲漏至組織間隙加重組織水腫，影響肺氧合功能和腎功能，其在休克患者液體治療中的作用越來越受到質(zhì)疑。此外，人血白蛋白還有價格

5、昂貴，不易獲得，導(dǎo)致過敏反應(yīng)以及可能導(dǎo)致病毒感染等缺點。已有多項臨床研究表明，應(yīng)用白蛋白可增加危重患者尤其是合并腦損傷患者的死亡率。4）膿毒癥患者的液體治療天然膠體液如血漿與白蛋白用于膿毒血癥患者的液體治療，雖可提高膠體滲透壓，但在感染的情況下白蛋白在體內(nèi)的分布半衰期明顯縮短，最短僅1天；同時由于毛細血管滲漏，大量白蛋白漏出血管外，成為后期組織水腫的因素之一。而人工膠體液羥乙基淀粉往往是重癥監(jiān)護室的常備液體，因可及時獲得，長時間有效維持膠體滲透壓，副作用少而成為首選膠體液。5）重癥胰腺炎（SAP）的液體治療SAP急性反應(yīng)期，合理的液體治療方案應(yīng)在保證血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，減

6、少液體潴留，防治胰外器官功能障礙，促使液體負平衡盡早出現(xiàn)。由于SAP早期全身毛細血管滲透綜合征（SCLS）會使大量晶體液滲出血管外，加重組織水腫和液體正平衡，無法維持血流動力學(xué)穩(wěn)定及微循環(huán)灌注，加重組織缺氧，故應(yīng)注意晶體膠體合理使用，合理搭配，按晶、膠比例2：1進行持續(xù)輸注，“取長補短、各盡其職”，從而獲得良好的治療效果。既可恢復(fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多擾亂機體的代償機制，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂。66）肝移植病人的液體治療肝移植圍手術(shù)期從補充容量和減輕炎癥反應(yīng)及毛細管滲漏的目的而言，更適宜使用人工膠體液。由于白蛋白分子量較小，輸入后仍可能有部分滲漏至血管外，導(dǎo)致嚴重組織水腫，

7、不利于組織灌注。相比之下，羥乙基淀粉分子量大，在毛細血管滲漏的情況下有“堵漏”作用，比白蛋白或血漿有更好的擴容效應(yīng)。羥乙基淀粉還具有抵制炎性因子釋放，能穩(wěn)定血管內(nèi)皮細胞的形態(tài)和功能，減輕毛細血管的滲漏作用。新一代羥乙基淀粉（萬汶）相對副反應(yīng)最小，對凝血及腎功能影響小，即使病人存在嚴重的腎功能損害，也不會產(chǎn)生血漿蓄積作用，而又能保持一定的擴容效力。7）合理用血輸全血不能增強機體抵抗能力；輸全血解決不了營養(yǎng)問題；不能輕易用血漿來補充血容量；輸全血或血漿不能促進傷口愈合；血漿和白蛋白不能當營養(yǎng)品使用。1998