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《重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、2008年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南(摘譯)????2004年,全球11個專業(yè)組織的專家代表對感染與膿毒癥的診斷及治療發(fā)表了第一個被國際廣泛接受的指南。指南代表了拯救膿毒癥運動的第二階段,即進一步改善患者預(yù)后及對膿毒癥進行再認識。這些專家分別在2006年與2007年應(yīng)用新的循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)方法對證據(jù)質(zhì)量及推薦等級進行再次評價,對指南內(nèi)容進行了更新。????這些建議旨在為臨床醫(yī)生提供治療嚴重膿毒癥或膿毒性休克的指南,但不能取代醫(yī)生面對患者病情獨特變化而做出的臨床決定。指南中大部分建議適用于ICU及非ICU中的嚴重膿毒癥患者。專家們相信,對非ICU科室及緊急情況下
2、醫(yī)師如何救治嚴重膿毒癥患者的培訓(xùn)有助于改善患者預(yù)后。當然,不同國家或救治機構(gòu)資源的有限性可能會限制內(nèi)科醫(yī)生對某些指南建議的實施。????本報特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科李春盛教授主持,摘譯了新版指南的重要內(nèi)容。???第一部分嚴重膿毒癥的治療????嚴重膿毒癥(繼發(fā)于感染)和膿毒性休克(嚴重膿毒癥伴經(jīng)液體復(fù)蘇仍難以逆轉(zhuǎn)的低血壓)每年影響成千上萬患者,其中1/4甚至更多患者死亡,且病死率不斷升高。嚴重膿毒癥發(fā)病第一時間治療的及時程度及具體措施極可能影響患者預(yù)后。??????A早期復(fù)蘇????1.膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注,表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)
3、低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L。此時應(yīng)按照本指南進行早期復(fù)蘇,并應(yīng)在確定存在組織低灌注第一時間、而不是延遲到患者入住ICU后實施。????在早期復(fù)蘇最初6小時內(nèi)的復(fù)蘇目標包括:①中心靜脈壓(CVP)8~12mmHg;②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg?h);④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2)≥70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%(1C)。????本指南所依據(jù)的新GRADE分級系統(tǒng)將推薦等級分為1(強力推薦:做或不做)、2(弱度推薦:可能做或可能不做)兩級,將證據(jù)分為A[高質(zhì)量隨機對照研究(RCT)或薈萃分析研究]
4、、B(中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊列研究)、C(完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊列研究)和D(病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究)?！幷咦????2.嚴重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時復(fù)蘇過程中,盡管CVP已達到目標,但對應(yīng)的SCVO2與SvO2未達到70%或65%時,可輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積≥30%,同時/或者輸入多巴酚丁胺[最大劑量為20μg/(kg?min)]來達到目標(2C)。??????B診斷????1.如果在得到培養(yǎng)結(jié)果之后再使用抗生素不會給患者帶來有臨床意義的延誤,我們推薦在開始抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標本。為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物,
5、推薦對患者至少采集兩處血液標本,即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標本。????在未及時應(yīng)用抗生素不會給患者帶來有臨床意義的延誤的前提下,應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。????2.推薦為患者進行快速及時的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶。一旦明確了感染病灶的存在,就應(yīng)立即取得其標本。但有些患者由于病情不穩(wěn)定而不能接受有創(chuàng)操作或無法被轉(zhuǎn)運至ICU,此時床旁超聲是最有效的方法(1C)。??????C抗生素治療????1.推薦在確認膿毒性休克(1B)或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿
6、毒性休克(1D)時,在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。????在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標本,但不能為留取標本而延誤抗生素的使用(1D)。????2a.推薦最初的經(jīng)驗性抗感染治療包括對抗所有可疑為病原微生物(細菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)。????2b.推薦每天評價抗生素治療方案,以達到理想的臨床治療效果,防止細菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費用(1C)。????2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)。????2d.建議對中性粒細胞減少癥患者進行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療(2D
7、)。????2e.對于嚴重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗性治療時,建議聯(lián)合治療不超過3~5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當?shù)膯我恢委?2D)。????3.推薦療程一般為7~10天,但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細胞減少癥)患者,應(yīng)適當延長療程(1D)。????4.如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起,推薦迅速停止抗生素治療,以降低耐藥細菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(1D)。??????D感染源控制????1a.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出
8、現(xiàn)6小時以
