滄縣201312危重癥患者的病情評估

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1、危重癥患者的病情評估對危重癥患者進(jìn)行病情評估的目的包括：早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異?，F(xiàn)象；確定糾正這些異?，F(xiàn)象的適當(dāng)措施；對基礎(chǔ)病因作出診斷。在心跳呼吸驟停發(fā)生前數(shù)小時，患者常出現(xiàn)生理學(xué)指標(biāo)的明顯異常，提示早期干預(yù)可能避免病情惡化。所以，預(yù)防為主、治療為輔的原則同樣適用于危重病患者的治療。重點(diǎn)討論發(fā)現(xiàn)與評估危重病患者的一般原則。危重病患者病情評估的一般原則主要取決于患者病情緊急的程度，即是否需要立即開始治療。危重病患者的病情評估通常分為始初評估和二次評估。當(dāng)患者病情非常緊急時，開始治療前可能沒有時間采集完整的病史或進(jìn)行詳細(xì)的體檢。通過初始治療措施，患者病情得以穩(wěn)定，則可以進(jìn)入二次評估階段。

2、二次評估的目的是對病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行必要的補(bǔ)充。評估呼叫醫(yī)務(wù)人員早期發(fā)現(xiàn)危重病患者《表2》。初始評估的主要內(nèi)容包括氣道完整性、呼吸和循環(huán)狀況評價，在評估過程中發(fā)現(xiàn)任何異常均要求立即進(jìn)行復(fù)蘇治療。對于尚未發(fā)生呼吸心跳驟停的患者，因原發(fā)病常伴隨一定的代償反應(yīng)，通常表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮。因此，評價其病情嚴(yán)重程度時，需要同時對交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)進(jìn)行評估，以作為反映病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。如患者動脈血壓為120/80mmHg，但出現(xiàn)外周濕冷、皮膚花斑和毛細(xì)血管再充盈時間>2s等交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)，（個別體質(zhì)異常人群除外，例如有痛經(jīng)史的婦女，平素再充盈時間較長的患者）則提示可能處于休克代償期。

3、需要指出的是，瀕臨終末期的患者代償反應(yīng)可能已經(jīng)耗竭，可以表現(xiàn)為心率和呼吸率減慢。氣道視診時需要注意心動過速、呼吸頻數(shù)、大汗、輔助呼吸肌參與呼吸動作、胸腹矛盾呼吸運(yùn)動及三凹征等。聽診時需要注意有無哮鳴音。需要指出是上氣道梗阻患者可能沒有哮鳴音，特別是在病情極為嚴(yán)重的病例。而且，即使氧飽和度正常，也不能排除氣道梗阻。氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化，往往提示代償機(jī)制已經(jīng)耗竭，若心動過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。呼吸無論患者是否出現(xiàn)呼吸功能衰竭，呼吸頻數(shù)均表明病情危重。由于患者病情各異，紫紺往往難以發(fā)現(xiàn)。脈搏氧飽和度最然是床旁常用的監(jiān)測指標(biāo)，但呼吸異常進(jìn)入晚期時氧飽和度才會明顯降低。如果

4、患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，則應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代償性酸中毒或全身性感染。循環(huán)對循環(huán)狀態(tài)的初始評估不應(yīng)僅重視血壓，而更需要重視組織灌注狀態(tài)。由于代償機(jī)制的影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。組織灌注不足的表現(xiàn)包括意識狀態(tài)惡化，皮膚花斑濕冷，毛細(xì)血管再充盈時間延長，少尿或代謝性酸中毒。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，即使沒有血壓下降，仍提示患者病情危重。通過觸診脈搏和外周關(guān)注情況，以及判斷頸靜脈充盈狀態(tài)，可以對休克種類（心源性，分布性等）作出初步判斷（表3）。意識狀態(tài)意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機(jī)制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。無論上述何種情況，均提示患者病情嚴(yán)重，需要立即進(jìn)行支持性治療。此

5、時應(yīng)經(jīng)常檢查患者的瞳孔反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查用于篩查的實(shí)驗(yàn)室檢查包括動脈血?dú)?、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)（表4）。表1提示患者病情危重的指標(biāo)指標(biāo)數(shù)值血壓收縮壓<90或平均壓<70mmHg心率<50或>150次/min呼吸頻率<8或>30次/min意識狀態(tài)格拉斯哥昏迷評分（GCS）<12少尿<0.5ml/(kg-1·h-1)鈉<120mmol/L或>150mmol/L鉀<2.5mmol/L或>6mmol/LpH<7.2碳酸氫根<18mmol/L護(hù)士擔(dān)憂經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士*出現(xiàn)任何一種表現(xiàn)均應(yīng)盡快由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行評估表2呼叫醫(yī)療急救團(tuán)隊的標(biāo)準(zhǔn)對患者情況感到擔(dān)心氣道發(fā)生危險，出現(xiàn)喉鳴心率發(fā)生急性改

6、變，<40或>140次/min收縮壓發(fā)生急性改變，<90mmHg呼吸頻率發(fā)生急性改變，<8或>30次/min脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下<90%意識狀態(tài)發(fā)生急性改變尿量發(fā)生急性改變，4小時尿量<50ml表3不同類型休克患者的臨床表現(xiàn)休克類型HRJVP/CVP外周灌注低血容量性休克↑↓濕冷心源性休克↑/↑↑/↓↓↑濕冷分布性心臟病↑↓溫暖梗阻性休克↑↑↑濕冷↑：升高或增快；↑↑：極度升高或增快；↓：降低或減慢；↓↓：極度降低或減慢HR：心率；JVP：頸靜脈壓；CVP：中心靜脈壓表4提示患者病情危重的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)心血管心動過速，低血壓，四肢濕冷，皮膚花斑；

7、心動過緩常提示病情進(jìn)入終末期呼吸呼吸頻數(shù)，三凹征，輔助呼吸肌參與呼吸動作，氧飽和度降低；呼吸頻率減慢常提示即將發(fā)生呼吸驟停內(nèi)臟嘔血，鼻胃管引流物呈咖啡色，黑便，黃疸腎臟少尿神經(jīng)精神意識惡化，精神混亂，焦慮，攻擊性行為代謝代謝性酸中毒，嚴(yán)重電解質(zhì)異常（特別是嚴(yán)重低鉀血癥和低鈉血癥），嚴(yán)重貧血，血小板缺乏，凝血異常，乳酸升高其他大汗表5難以評估的患者患者分類評估存在的困難年輕患者年輕患者較強(qiáng)的代償機(jī)制可能掩蓋其病