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《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感要求》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感工作要求1等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理的特點(diǎn)面面俱到:醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤軟硬兼具:布局流程,設(shè)施設(shè)備,制度和落實(shí)虛實(shí)相結(jié):記錄準(zhǔn)確完善,操作規(guī)范強(qiáng)調(diào):體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題+查找原因+解決問(wèn)題+有成效+提出新目標(biāo)=持續(xù)改進(jìn)3二級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款涉及6章,共計(jì)321條,583款.其中核心條款3條/33★章節(jié)條款核心條款★第一章627293第二章837483第三章1025266第四章2314132213第五章531531第六章116010574標(biāo)準(zhǔn)條款的通過(guò)要求第一章至第六章評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類
2、別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款★C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%5二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則——感染管理涉及章節(jié)第1章醫(yī)院功能任務(wù)(一)第2章醫(yī)院服務(wù)(三)第3章患者安全(四)★執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求第4章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)6二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則——感染管理涉及章節(jié)第4章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)八、
3、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)★有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定,對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo),并能切實(shí)執(zhí)行。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)7二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則——感染管理涉及章節(jié)第4章:醫(yī)療質(zhì)量安全管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)★有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感
4、染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)第5章:護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(五)第6章:醫(yī)院管理(四、八、九)★醫(yī)療廢物和污水處理符合規(guī)定。8二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則——感染管理涉及章節(jié)第7章:日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)四、重癥醫(yī)學(xué)(ICU)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的預(yù)防率(‰)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)病率(‰)中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率(‰)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率(‰)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)病率(‰)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率(
5、‰)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率(‰)不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率(%)9等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理的特點(diǎn)評(píng)審方法:多部門參與追蹤法調(diào)查訪談評(píng)審依據(jù):循證注重落實(shí)10醫(yī)院感染管理涉及工作部門行政(醫(yī)院感染管理委員會(huì)、職能部門)臨床(主要重點(diǎn))醫(yī)技(檢驗(yàn)、病理等—醫(yī)療廢物、消毒隔離等)綜合(后勤—污水、污物等)11院感檢查涉及多個(gè)部門12醫(yī)院感染管理評(píng)審工作主要參與者醫(yī)院分管感染管理工作的領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理部門專職人員醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任等臨床重點(diǎn)部門負(fù)責(zé)人臨床藥師從事微生物檢測(cè)的檢驗(yàn)科工作人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境清潔消毒和醫(yī)療廢物管理人員
6、負(fù)責(zé)醫(yī)院改擴(kuò)建、醫(yī)療用品采購(gòu)、保管人員臨床科室的醫(yī)務(wù)人員13院感檢查內(nèi)容涉及方面組織管理及其職責(zé)、履職情況;制定規(guī)章制度及督查落實(shí);醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)分析、反饋與上報(bào);培訓(xùn);監(jiān)測(cè):目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、暴發(fā)的報(bào)告與處置;手衛(wèi)生:設(shè)施、標(biāo)識(shí)、正確性與依從性;MDR的監(jiān)控;參與抗菌藥物的管理;消毒與隔離工作;醫(yī)療廢物和污水處理;。。。。。。14醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2015)醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞梳t(yī)院感染現(xiàn)患(例次)率醫(yī)院感染病例漏報(bào)率多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率多重耐藥菌感染檢出率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率住院患者抗菌藥物使用率抗菌藥物治療前病原
7、學(xué)送檢率Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率15感染管理科工作模式如何讓臨床發(fā)揮主力作用如何開發(fā)職能部門發(fā)揮主管作用如何聯(lián)合多個(gè)職能部門一同開展感染管理工作如何做好技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)院感染管理絕不僅是感染管理科工作,而是全院各部門、全體員工都必須認(rèn)真做好的工作??!16資料準(zhǔn)備17查醫(yī)院文件、人事資料建立醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò):醫(yī)院感染管理委員會(huì)-醫(yī)院感染管理科-臨床科室醫(yī)院感染管理小組醫(yī)院感染管理組織:醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)量按照1:250開放床位配
8、備:(上崗1年內(nèi)完成崗前培訓(xùn),查崗位培訓(xùn)證)18醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理三級(jí)組織相關(guān)會(huì)議記錄全委會(huì)會(huì)議一年不少于2次;討論實(shí)際工作存在的問(wèn)題,形成決議;有會(huì)議記錄;發(fā)布會(huì)議紀(jì)要;部分委員或?qū)n}會(huì)議次數(shù)不限;涉及問(wèn)題的隨時(shí)解決;相關(guān)委員參與;有會(huì)議記錄;加起來(lái)一