大港“8.5”事故分析

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1、“8.5”車輛傷害事故分析一、事故經(jīng)過三、教訓(xùn)與防范二、原因分析事故發(fā)生在調(diào)車二班將停在裝油區(qū)二線的23節(jié)重車牽出裝油區(qū)，到達預(yù)定地點與調(diào)車場的26節(jié)空車對掛過程中。2010年8月5日凌晨2:12分左右，機車?yán)剀囈?Km/h（每秒1.38米，非常緩慢）的速度向前行駛。按照預(yù)先分工，當(dāng)?shù)谖骞?jié)車廂行駛到預(yù)定下車地點時，范愛軍從右側(cè)下車北行20米，向班長周海濤等人發(fā)出車地距離信號，待車輛駛過后向空車?？刻幮凶?，準(zhǔn)備下一步對掛工作。一、事故經(jīng)過當(dāng)重車被牽出達到預(yù)定位置，連接員王晨按照計劃完成自己的任務(wù)后，發(fā)現(xiàn)張犇

2、負(fù)責(zé)的道岔尚未開通，于是走向該道岔并大聲詢問張犇，但未得到回應(yīng)。隨后王晨動手扳通了該道岔，并發(fā)出推進的信號。一、事故經(jīng)過2：18分左右，當(dāng)機車牽著重車向空車方向推進大約兩節(jié)車廂時，正在向空車方向行走的范愛軍聽到張犇的求救聲，他立即循聲跑過去，發(fā)現(xiàn)張犇躺在距離他下車地點約2米多的鋼軌旁，滿身是血，急忙用對講機報告班長周海濤，周海濤立即通知司機停車。一、事故經(jīng)過周海濤等人到達出事地點后，看到張犇仰面躺在鐵軌一側(cè)，右上臂和右腿下肢被車輪完全軋斷。周海濤立即用電臺通知調(diào)度員和機務(wù)隊值班隊長。2：21-2：22期間，副

3、司機史明使用手機先后向天津120、天津大港醫(yī)院（63109379）和油田總醫(yī)院（25921111）報警請救。（鏈接動漫）一、事故經(jīng)過大約2：40左右，大港油田職工總醫(yī)院救護車趕到，經(jīng)現(xiàn)場初步急救后，載著傷員3點10分左右抵達總醫(yī)院搶救室實施搶救，3點50分，搶救無效死亡。一、事故經(jīng)過事故發(fā)生后，我們按照有關(guān)規(guī)定逐級報告。天津市大港安全生產(chǎn)監(jiān)管局接報后，組成事故調(diào)查趕到現(xiàn)場；勘探與生產(chǎn)分公司安全副總監(jiān)穆劍率人到現(xiàn)場詳細(xì)聽取匯報，認(rèn)真察看事故現(xiàn)場，指導(dǎo)大港油田公司實施事故調(diào)查，并幫助分析事故原因。二、原因分析（一

4、）人的不安全行為是導(dǎo)致事故的直接原因根據(jù)地方事故調(diào)查組認(rèn)為，張犇生前患有低血糖，其父母證實曾在家中有過突發(fā)昏厥的現(xiàn)象。調(diào)查組對當(dāng)事人尸體進行查驗，其頭部左側(cè)有被硬物撞擊的痕跡。分析當(dāng)事人在第十一節(jié)車廂下車過程中，突發(fā)疾病，頭腦昏厥，身體失衡撞擊到車體某個部位后，墜落到車輪下遭到車輛傷害。二、原因分析（二）現(xiàn)場物的不安全狀態(tài)是事故的間接原因經(jīng)對現(xiàn)場罐車防護裝置、庫區(qū)照明條件、連接員經(jīng)常行走的區(qū)域等現(xiàn)場條件進行評估，認(rèn)為現(xiàn)場物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的間接原因。二、原因分析1、油罐車尾部連接員站位的平臺只在一側(cè)設(shè)置

5、護欄，另一側(cè)沒有護欄，且存在80Cm×80Cm的空隙，足以使人由此跌落到車廂底部。二、原因分析2、生產(chǎn)現(xiàn)場照明條件差。機務(wù)隊調(diào)車現(xiàn)場沒有安裝專用照明設(shè)施，晚間作業(yè)的光源一是靠遠(yuǎn)處煤場的一座照明塔提供，二是靠調(diào)車員手里的信號燈，現(xiàn)場照明不足增加了事故發(fā)生概率。二、原因分析3、連接員行走區(qū)域地面不平整。調(diào)車現(xiàn)場鐵路兩側(cè)地面大部分明顯低于道床高度，沒有設(shè)置安全下車專用地點，存在調(diào)車作業(yè)人員滑倒的危害因素，尤其遇有惡劣天氣，更增加了員工受傷害的風(fēng)險。二、原因分析下車行走區(qū)域不平整二、原因分析㈢管理缺陷事故致因理論告訴

6、我們，任何人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)存在的根本原因在于管理存在缺陷。此次事故表明，我們在隊伍素質(zhì)、應(yīng)急管理、現(xiàn)場作業(yè)條件等環(huán)節(jié)存在著不足。二、原因分析1、員工應(yīng)急救護素質(zhì)差調(diào)查結(jié)果顯示，從8月5日2點18分發(fā)現(xiàn)傷者到急救車2點40分到達事發(fā)現(xiàn)場，雖然啟動了應(yīng)急響應(yīng)程序，值班隊長、班長及全班人員都及時到達現(xiàn)場。但現(xiàn)場人員沒有采取緊急止血措施，員工面對險情無論從救護經(jīng)驗到心理素質(zhì)均無法完成有效的處置。二、原因分析二、原因分析2、對關(guān)聯(lián)交易提供的場地缺陷協(xié)調(diào)解決不力一是現(xiàn)場照明不足。東北銷售公司千米橋油庫調(diào)車場

7、屬于甲方資產(chǎn)，由轉(zhuǎn)運庫在調(diào)車作業(yè)時使用。在面積為32平方千米的作業(yè)區(qū)域內(nèi)，沒有設(shè)置專門的照明系統(tǒng)。對此，轉(zhuǎn)運庫只是向甲方作過口頭反映，問題一直未得到解決也沒有采取進一步措施，一直在不良的照明條件下作業(yè)。二是連接員下車地點不平整。甲方千米橋油庫調(diào)車場鐵道線兩側(cè)連接員下車地點地面沒有達到平整規(guī)范的要求，存在連接員下車時滑倒或者扭傷的風(fēng)險。二、原因分析3、鐵路系統(tǒng)自動化水平低，本質(zhì)安全程度差依據(jù)《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》規(guī)定，鐵路的建設(shè)應(yīng)采用先進、成熟、經(jīng)濟、適用、可靠的技術(shù)，實現(xiàn)技術(shù)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化、模塊化、信息化，而轉(zhuǎn)運庫

8、的鐵路系統(tǒng)因資金問題一直沒有升級改造，二、原因分析存在工藝落后、設(shè)備陳舊、管理手段落后等不足，調(diào)車現(xiàn)場缺少信號系統(tǒng)連鎖裝置、視頻監(jiān)視系統(tǒng)、自動扳道系統(tǒng)等，落后的生產(chǎn)條件制約了安全生產(chǎn)。二、原因分析4、特殊崗位員工管理存在缺陷經(jīng)調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)機車連接員上下車身體失衡導(dǎo)致車輛傷害是該崗位的主要危害因素，連接員身體素質(zhì)是有效落實風(fēng)險控制措施的基本條件。然而，當(dāng)事人張犇身患禁忌癥，怕失去崗位有意隱瞞，單位也